左侧皮质下血肿位置大小与失语检查各亚项关系研究

　　作者：傅永旺1 毛永军2 刘 罡2 作者单位：(1.内蒙古自治区医院神经内科,内蒙古 呼和浩特010017; 2.内蒙古医学院第一附属医院神经内科 )

　　【摘要】 目的:探讨颅内血肿的位置、大小与失语检查各亚项的关系。方法：经CT证实为左侧皮质下单发血肿，采用标准《汉语失语检查法》对失语患者的谈话、复述、命名和理解进行测试33例并评分。通过CT工作站对患者血肿的位置及体积进行测量，所有数据应用SPSS11.0统计软件包进行分析。结果：颅内血肿位置、大小与失语检查各亚项评分存在相关性。结论：血肿中心位置越靠近大脑额极，口语表达的流利性和复述越差;血肿中心位置越靠外侧，对语言的理解影响越大;命名障碍与血肿位置的相关性不大。

　　【关键词】 皮质下失语;失语检查法;CT

　　1906年Pierre Marie首先提出皮质下结构病变时可以产生失语,一般指基底节区和丘脑病变产生的失语。皮质下失语因病变部位而命名，其临床表现具有多样性的特点，可以出现Broca失语、Wernicke失语等的典型临床表现，但也有其独特的临床表现，如壳核损害可以产生非流利性失语，外囊损害可以产生重复障碍、语音错语，内囊损害则可以产生语音错语，尾状核损害可以产生词语错语、持续症[1-3]，左纹状体的损害可以导致重复困难[4]。左侧丘脑损害可以出现自发言语减少、持续症和轻微的错语，复述基本正常[5-6]。对于皮质下失语的发生机制争论较大。对皮质下失语与脑损伤的研究大多选择皮质下病灶局限于某一单一解剖结构的病例，如单一尾状核、豆状核和丘脑的损伤等。在实际的临床工作中，更常见的则是病灶同时累及皮质下两个或两个以上的结构。本文为研究分析病变部位大小及位置准确性，选取脑出血患者为研究对象，分析优势半球皮层下血肿的体积和位置与皮层下失语患者的语言障碍的相关性。

　　1 研究对象

　　收集2006年7月至2008年2月在内蒙古医学院附属医院神经内科住院的首次发病的脑出血患者，所有患者均在急性期经颅脑CT证实为皮层下单发血肿，且血肿均完全位于优势大脑半球皮层下。根据高素荣主编的《汉语失语检查法》(即ABC法)标准测试诊断为皮质下失语。

　　1.1 诊断标准 依据高素荣[7]等制定汉语失语诊断标准，患者失语检查各亚项得分和各亚项标准分相比，如果小于90 %，就认为该项检查异常，患者存在失语。

　　1.2 排除标准 (1)既往曾患器质性脑病者;(2)皮质下多发血肿、破入侧脑室、累及大脑皮层或中线结构移位明显者;(3)既往有精神或智能障碍者、语言障碍者、或曾有视力或听力减退等疾病者;(4)神志不清的患者;(5)拒绝配合医生检查者。最终有33例符合诊断标准且完成全部观察过程的患者被保留下来并参与了全部测试。

　　2 方法

　　2.1 失语检查 根据高素荣主编的《汉语失语检查法》(即ABC法)标准进行。所有列为观察对象的患者的失语检查时间为发病后7～20 d。失语检查是在患者得到充分休息后，在安静的、光线适当的条件下进行，汉语失语检查内容包括患者的一般状况、谈话、理解、复述、命名等内容。在整个评估过程中，尽量使患者感到放松的前提下鼓励患者进行自发谈话，根据检查中的实际情况作适当的改变。根据ABC法的要求，将部分检查采用MP3格式用录音笔进行记录，并整理成文字材料。整理后的内容主要包括以下4大部分：谈话、理解、复述、命名。由于入组病例较少，且脑血管病患者多为老年患者，无法配合书写阅读检查，完成分析的例数达不到统计学要求，予以剔除。

　　2.2 CT图像分析

　　2.2.1 影像资料选择 本研究的CT图像均为出血急性期内扫描完成，为左侧皮质下单发血肿，后续治疗期间复查头颅CT无二次出血或血肿增大。血肿最大面积层面为第三脑室上部层面，即基底节区和丘脑显示最完整的层面。

　　2.2.2 血肿中心 在CT工作站上，将血肿在二维平面上两个最大径的垂直交叉点定为血肿中心[8]。

　　2.2.3 血肿中心位置 在血肿最大层面，经大脑镰前后极作一直线为纵坐标(Y轴)，剔除血肿较大、中线移位明显的患者。选Y轴位于颅骨前后内缘之间的线段，将其三等分，经中后1/3交点处作一条与Y轴垂直的直线为横坐标(X轴)，测量血肿中心距纵坐标轴、横坐标轴的距离，单位为厘米(cm)，分别用x、y表示[8]。

　　2.2.4 血肿体积 血肿体积(用v表示)采用多田氏公式计算，单位为mL。

　　2.3 统计分析 统计方法采用多元回归分析，用强迫引入法建立回归方程，回归方程显著性检验采用t检验，显著性水平α=0.05。

　　3 结果

　　通过测试的病例数为33例，男性19例，女性14例，患者最小年龄34岁，最大83岁，平均56.2岁，文盲半文盲16例，小学(初小、高小)12例，中学(包括中专)4例，大学(专)1例。

　　3.1 流利性与血肿位置及大小的关系 对患者流利性得分(用A表示)作为因变量，血肿中心位置x、y及血肿体积v作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程。A=34.49-3.01y-0.25v，对方程回归系数进行t检查，P<0.05，复相关系数R=0.76，决定系数R2=0.58，估计值的标准误3.10，经t检验，P<0.05，此方程成立。

　　3.2 理解与血肿位置及大小的关系 听理解内容检查包括三部分，即是否问题、听辨认和口头指令，其得分将三项得分相加后算出总分，用总分比三项得分的满分计算出所占的百分比(用B表示)作为因变量，血肿中心位置x、y与体积v作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程， B=95.71-15.89x-0.24v，对此方程回归系数进行t检验，P<0.05，复相关系数R=0.889，决定系数R2=0.790，估计值的标准误4.434，此方程成立。

　　3.3 血肿位置及大小的关系 将患者命名得分(用C表示)作为因变量，血肿中心位置x、y及血肿体积v作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程，C=65.60-0.44v，对此方程回归系数进行t检验，P<0.05，相关系数R=0.935，决定系数R2=0.874，估计值的标准误2.43，此方程成立。

　　3.4 血肿位置及大小的关系 将患者复述得分(用D表示)作为因变量，血肿中心位置x、y及血肿体积v作为自变量，采用强迫引入法建立多元回归方程，D=115.22-16.65y，对此方程回归系数进行t检验，P<0.05，相关系数R=0.756，决定系数R2=0.572，估计值的标准误10.07，此方程成立。

　　4 讨论

　　本文测试的33例患者，非流利型6例，中间型13例，流利型14例，结果基本与既往文献报道一致，由方程A结果表示，皮质下失语患者流利性得分与血肿中心前后位置以及血肿大小有线性关系：当病灶中心点每向前移1单位患者语言的流利性评分将下降3.01分，体积每增加在1个单位，患者语言的流利性评分也会下降0.25分。结果表明皮质下失语患者口语表达的流利性与血肿中心位置及病灶的体积呈负相关性，血肿位置越靠近大脑额极、体积越大时患者口语表达的流利性越差，血肿位置越靠后、体积越小流利性越好。

　　通过多元回归分析发现，血肿位置与命名障碍评分之间并不存在线性关系。但命名障碍与血肿的体积相关，血肿的体积每增加1个单位，命名评分就会下降0.44分，提示命名障碍与血肿的位置关系不是非常密切。

　　33例失语患者，13例复述基本完整保留，患者的复述障碍主要表现为对复杂长句及绕口令等复述困难，与文献报道类似[9]。通过多元回分析发现，复述评分仅与血肿中心点前后位置有线性关系，与血肿的体积没有明确的线性关系。当血肿中心每向前移1个单位时，复述的评分就会下降16.65分。复述与血肿位置相关，血肿位置越靠近大脑额极复述障碍表现越明显。

　　本文分析有33例皮质下失语症患者中，对是否问题、听辨认及口头指令执行均存在障碍。通过多元回归分析发现，理解评分的百分比与血肿中心点的水平距离以及血肿体积大小均存在线性关系。当血肿中心位置每向外移1个单位，理解评分就会下降15.89 %，血肿体积每增大1单位，理解评分就会下降0.24 %，血肿位置越靠外理解障碍越重，血肿体积越大理解障碍越重。

　　综上所述，不同部位的血肿对语言功能的影响不同。在一定范围内，血肿中心位置越靠近大脑额极，口语表达的流利性和复述越差，血肿中心位置越靠外侧，对语言的理解影响越大。命名障碍与血肿位置的相关性不大。血肿的大小对语言功能产生影响，但由于受研究对象较少的限制，以及皮下血肿出现的失语恢复较快，失语检查时机的把握上没有经验，以上结论是否在更大样本中也成立有待于进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] Radanovic M, Scaff M. Speech and language disturbance due to subcortical lesions[J]. Brain Lang，2003，84(3):337-352.

　　[2] Kuljic-Obradovic DC. Subcortical aphasia: three different language disorder syndromes[J]. Eur J Neurol，2003，10(4):445-448.

　　[3] Gout A, Seibel N, Rouvi re C, et al. Aphasia owing to subcortical brain infarcts in childhood[J]. J Child Neurol,2005,20(12):1003-1008.

　　[4] Russmann H, Vingerhoets F, Ghika J, et al. Acute infarction limited to the lenticular nucleus: clinical, etiologic, and topographic features[J]. Arch Neurol， 2003，60(5):351-355.

　　[5] Kreisler A, Godefrog O, Delmrre C, et al. The anatomy of aphasia revisited[J]. Neurology，2000，54(5):1117-1123.

　　[6] Kuljic-Obradovic D, Ocic G. Clinical characteristics of speech-language dysfunctions in thalamic aphasia[J]. Vojnosanit Pregl, 2002,59(4):369-375.

　　[7] 高素荣.失语症[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：1-281.

　　[8] 毛永军.记忆商与丘脑血肿位置及体积的多元线性回归分析[J].中国临床康复,2004，8(4):626-628.

　　[9] 毛善平，李承晏，刘志超，等.皮层下失语的BEAM及CT图像标准化研究[J].中国康复，2002，17(1)：7-9.