综合措施治疗重型颅脑损伤高血糖反应的临床效果观察
发表时间：2010-06-23 浏览次数：363次
作者：张宁 王飞 张春阳 (包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010)
【关键词】重型颅脑损伤
重型颅脑损伤常伴有血糖升高，我们对81例重型闭合性颅脑损伤患者入院24小时内血糖水平、格拉斯哥昏迷计分(GCS)、预后评分(GOS)和用综合措施治疗高血糖反应对预后的影响进行了观察分析。
1 资料与方法
1.1 病例选择 病例选自2002年1月至2005年10月在我科就诊的重型闭合性颅脑损伤患者(GCS<8分)81例，年龄5～73岁,平均34.6岁;其中男66例，女15例;车祸54例，坠落伤14例，重物击伤12例，跌伤1例。主要损伤类型：单纯脑挫裂伤16例，弥漫性轴索损伤11例，硬膜下血肿14例，硬膜外血肿12例，脑内血肿9例，硬膜下血肿合并脑内血肿9例，硬膜外血肿合并脑内血肿6例，硬膜下血肿合并硬膜外血肿4例。手术治疗54例，非手术治疗27例。入选病例均无重要脏器损伤及糖尿病史。
1.2 病例分组将入选患者随机分为胰岛素治疗组与综合治疗组，其中胰岛素治疗组46例，综合治疗组35例。胰岛素治疗组仅单纯使用胰岛素控制血糖。综合措施包括：(1)减少含糖物质的输入，限制葡萄糖液体的入量(<2.8mmol/kg?min)、减少含糖高的食物的摄入;(2)胰岛素的使用，根据监测的血糖值决定其用量(测得血糖克数-0.1×3×体重kg);(3)应用胰岛素增敏剂，口服双胍类降糖药、 α葡萄糖苷酶抑制剂;(4)应用纳络酮，肌注每次0.4~0.8mg，应用3~4天。另在伤后1个月时采用GOS分组标准将患者预后分为良好、差和死亡三组。预后良好组为：恢复良好，能正常生活的患者，或中度病残但生活能自理的患者;预后差组为：重度病残，意识清楚，生活不能自理，或植物生存;死亡组为：入院治疗患者1个月内死亡。
1.3 血糖测定取患者伤后24小时内清晨空腹静脉血测定血糖值，血糖测定采用血清葡萄糖氧化酶法(正常参考值3.9~6.1mmol/L)。
1.4统计学分析对不同组间的血糖值比较采用两样本均数比较的t检验，不同预后组血糖比较采用方差分析，治疗组和对照组的疗效比较采用四格表χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果
将胰岛素治疗组与综合治疗组的入院24小时内血糖平均值作方差分析，结果差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。
表1 两组患者入院第2日血糖测值(略)
患者入院后血糖含量与预后的关系见表2。将预后良好、差和死亡三组患者血糖平均值作方差分析，结果三组间血糖均值差异均有统计学意义(P<0.01)。结果说明颅脑损伤患者血糖含量越高，预后越差。
表2 脑外伤患者入院后血糖含量与GOS的关系(略)
综合治疗组与对照组预后结果见表3，由表3可见采取综合治疗组的良好率高于胰岛素组，而预后差的发生率综合治疗组低于胰岛素治疗组，两组病死率差异无统计学意义。
表3 综合治疗组与对照组预后的比较(略)
3 讨论
多家文献已经报道,脑损伤越重,血糖含量越高，测定血糖含量结合GCS计分能较准确反映脑损伤的严重程度及预后[1]，这与我们的观察结果一致。本组患者血糖水平随脑损伤加重而明显升高，其机理为颅脑损伤后高血糖的发生机制与脑垂体系统及其传导通路损伤有关。所以，测定脑损伤患者入院时的血糖含量结合GCS可以判定患者的预后。
通过对颅脑损伤后高血糖发生机制的了解,处理其高血糖应该采取综合措施，我们的经验为：(1)减少含糖物质的输入。许多作者都强调大量葡萄糖液输入对损伤脑有不良影响[3]。对严重脑损伤者应限制葡萄糖的用量,以免增加脑组织的无氧糖酵解,加剧脑细胞内酸中毒。但必须注意到的是严重颅脑损伤后的病人所存在的高分解代谢会造成其迅速出现营养不良,从而增加感染及多器官功能不全的发生率[4]。因此,早期有效的营养支持治疗可改善重型颅脑损伤病人的预后[5]。近年许多研究者提倡代谢支持替代营养支持。具体措施:降低总热量和葡萄糖,非蛋白热卡限制在146.54～167.47J/kg，葡萄糖注入量应<28mmol/kg?min，以长链脂肪酸三酸甘油酯乳剂代替葡萄糖提供能量,增加支链氨基酸和一些必需氨基酸,促进肝蛋白合成。(2)应用胰岛素。胰岛素具有外周血糖调节及中枢神经直接保护作用[6]。但在颅脑损伤病人中由于存在胰岛素抵抗的可能,胰岛素的用量可适当加大,不过不能使血糖降低太迅速,以免发生或加重脑水肿，我们的经验是：根据监测的血糖值决定其用量，应用公式(测得血糖克数-0.1×3×体重kg)，一般降到8~10mmol/L左右即可。(3)应用胰岛素增敏剂。能提高机体对胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗状态的药物,包括化学结构、作用机理各不相同的多种药物。在临床实践中发现,某些病人胰岛素用量很大,却仍不能控制血糖，这时除换用高纯度、单克隆的胰岛素外,还可使用口服双瓜类降糖药、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素样生长因子 1、某些降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、α受体阻断剂、钙拮抗剂)等胰岛素增敏剂。(4)应用纳络酮。纳络酮是阿片受体的纯拮抗剂，能与阿片受体产生特异性结合，具有拮抗内源性阿片肽的作用[6]。使用纳络酮可拮抗颅脑损伤后脑啡肽、内啡肽、神经降压素增多所引起的高血糖。同时纳络酮具有防治脑水肿、降低颅内压、催醒、缓解呼吸抑制、减少脑血管痉挛发生率、促进神经功能恢复、改善远期生活质量状况等作用[7]，现已被列为中、重型颅脑损伤病人的常规治疗药物。(5)另外，脑损伤后大量使用糖皮质激素(地塞米松)、利尿剂、甘露醇、氯丙嗪、降压药等可引起血糖增高,其中利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、呋噻米(速尿)等不仅加重失水，且还抑制胰岛素分泌和降低胰岛素敏感性[8]，故对于血糖升高的患者应特别注意以上药物的应用。
参考文献
[1] 李建生，漆松涛，欧阳辉，等.胰岛素治疗重型颅脑损伤高血糖反应对患者预后影响的观察[J].中国危重病急救医学，2004，13(8)：488
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