显微手术治疗高血压脑出血50例

　　作者：冯士军 张春阳 张宁 王飞 　(包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010)

　　【关键词】 高血压

　　高血压病人脑内小动脉的管壁发生玻璃样或纤维样变性，形成微小动脉瘤，微小动脉瘤破裂是高血压脑出血的常见原因，高血压脑出血是高血压患者致残、致死的重要原因之一，传统保守治疗死亡率40%～60%，传统开颅手术死亡率27%～35%[1]。外科治疗由传统的大骨瓣开颅血肿清除术，转向小骨瓣血肿清除术，CT立体定向血肿穿刺术，显微镜或内窥镜血肿清除术。为探讨显微镜下开颅清除血肿术治疗高血压脑出血，我们于2001年6月至2004年12月开展此项工作，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 病例来源于我科2001年6月至2004年12月住院的高血压脑出血患者，诊断标准为：第七届世界卫生组织/国际高血压联盟规定的收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，其中男性32例，女性18例;年龄43～76岁，平均年龄59.5岁。意识状态:术前意识状态按Lessenhop分为三型，Ⅰ型:神志清楚5例;Ⅱ型:嗜睡或木僵15例;Ⅲ型:昏迷30例。GCS评分3～5分5例，6～8分30例，9～12分15例。症状及体征:BP≥165/112.5mmHg 30例，BP≤135/90mmHg 20例。双瞳等大等圆光反射存在者24例;单侧瞳孔散大、光反射消失者23例;双瞳散大、对光反射消失者3例;肢体偏瘫45例;病理征阳性49例;肺部感染10例;消化道出血16例。头颅CT扫描:壳核出血16例;壳核丘脑出血25例;皮层下出血5例;破入脑室4例。出血量根据多田氏公式计算: 20～30ml 9例，30～60ml 26例，>60ml 15例。发病至手术间隔时间:6小时以内21例6～24小时16例;24～72小时10例;72小时以上3例。

　　1.2 手术方法 本组患者行骨窗开颅22例(颞部小骨窗开颅12例)，常规骨瓣开颅28例(血肿清除并骨瓣复位12例，去骨瓣、硬脑膜减张缝合16例)。经颞中回入路25例，外侧裂入路14例，额颞入路8例，小脑半球入路3例。手术在4倍手术放大镜下使用小号脑压板和吸引头进行显微技术操作。手术中见血肿腔内壁有明确出血点37例，手术时间1～4h，平均2.9h。具体步骤如下：根据CT显示的出血位置、出血量、脑疝程度设计手术入路和方式，逐层打开头皮、颅骨到达硬脑膜。剪开硬膜后，术者头戴4倍手术放大镜，根据头颅CT所示血肿位置和血肿延伸方向切开相应脑皮层1～2cm，分开皮层下组织，进入血肿腔，用宽1cm脑压板牵引，使用带冷光源吸引头，依具体情况调整吸力，在直视下将血肿腔内血凝块初步吸除，此时常可见原出血点渗血或喷血。在4倍手术放大镜下确切将其电凝止血，镜下寻找血肿腔各面出血灶并仔细电凝止血，对粘附较紧的小血块予以保留，以免造成新的出血。然后在腔壁及脑皮层切口敷上止血纱布，腔内放置引流管，依术前神志和术中脑压状况决定是否作去骨瓣减压。手术结束后带气管插管回ICU，依病情使用呼吸机，待病人逐渐苏醒或出现咳嗽反射后才拔管。

　　2 结果

　　结果全部患者均在术后24h行CT复查，血肿清除量大于90%以上40例，80%以上6例，70%以上3例，60%以上1例。本组患者死亡2例。存活患者术后随访3个月，按日常生活能力(ADL)分级:I级(完全恢复)10例，Ⅱ级(生活自理)23例，Ⅲ级(需人帮助)8例，Ⅳ级(卧床有意识)5例，V级(植物生存)2例。

　　3 讨论

　　高血压脑出血外科治疗的目的是尽可能快、尽可能多地清除血凝块，解除脑受压，中断由此产生的脑水肿、血凝块的神经毒性作用、局部脑血流下降等恶性循环，抢救生命和争取神经功能的恢复。高血压脑出血外科治疗的术式众多，但至今尚无获得公认的治疗手段[2]。本文认为，在手术指征选择正确的前提下，手术技巧至关重要。既要彻底清除血肿，解除脑压迫，又要将对全身的影响及术区周围正常组织的创伤降低到最小程度，这是提高手术质量、改善患者预后的关键之一，可能也是各家报告的疗效相差甚大的原因之一。结合本组资料，本文就显微手术治疗高血压脑出血有如下体会:

　　3.1 显微手术的优点 高血压脑出血显微手术的优点是能够安全、彻底地清除血肿，精确电凝出血点，最大限度减少对周围脑组织的损伤，即时降低颅内压，改善脑微循环，解除或终止脑疝病理变化。患者神志尽快得到恢复，切断脑出血后一系列继发性病理改变所致的恶性循环，对防止脑水肿、再出血、肺部感染、上消化道出血等致命并发症的发生有显著作用，近些年文献也有报道该手术方法[3，4]。我们认为显微手术能明显提高高血压脑出血的手术效果，而且基层医院也能开展。

　　3.2 手术时机的选择 对脑出血的病理生理研究表明，自体血留在脑内引起急性期的病理损害中起关键作用的是血肿，其引起的继发性缺血和水肿的体积又可以数倍于血肿的范围，血肿在出血初6h内引起灶周的损害处于可逆状态，随后逐惭加重呈进行性改变，最终成为不可逆性损害[5，6]。Shi[7]等报道脑出血的早期，由于血肿的急性占位效应，破坏周围脑组织，往往会导致早期死亡。Kazui[8]等报道血肿的扩大发生在6h内最高，只有少数发生于6h后。我们认为超早期手术降低脑出血的死亡率主要在于中断和减轻了脑内占位和血肿引起的继发性损害。因而，在手术时机方面，应尽量选择在早期，并采取积极的态度，不应过分强调血肿量和患者的神志情况，尤其对局灶性症状明显或病情呈进行性发展的病例，以达到抢救生命和改善生活质量的目的。

　　3.3 手术方法采用小骨窗开颅并且主要在显微镜下操作，不仅省时，而且创伤少，手术安全可靠。手术视血肿部位不同作最近头皮的直切口，骨窗直径3厘米左右，硬膜放射状剪开，在显微镜观察下从岛叶或脑沟中进入皮层，注意保护颞顶升动脉。调整显微镜多个角度，在明亮视野下边冲洗边清除血肿，术中注意保护脑皮层，可使皮层损伤减少到最低程度。如硬膜张力高可先行穿刺，抽出部分血肿减压后，再将硬膜剪开。为减少对脑功能区及侧裂血管的损伤，有时虽血肿位置较高，亦应坚持从侧裂下方切开颞叶进入血肿腔。不宜将冲洗球插入血肿腔深部用力冲洗，高压水流可能对深部脑组织结构(内囊、丘脑、下丘脑等)造成损害，不利于术后恢复。与脑组织粘连紧密的小凝血块不必强行取出，其下多为已自行止血的原出血血管，一旦撕断后缩回脑组织内，再出血不易处理，可加重病情。小骨窗也能满足减压要求，因为高血压脑出血无原发性脑损害，且病人多为老年人，有脑萎缩，血肿清除后脑压便自然下降，结合应用脱水剂，一般能控制颅内高压。对于昏迷较深或出现脑疝者，血肿清除后若脑肿胀明显，可行去骨瓣或颞肌下减压。术后视骨窗张力调节脱水剂用量，远期无须修补颅骨。对于破入脑室或脑室铸型者尽量切开脑室或侧脑室体，引流出血性脑脊液，解除梗阻，避免脑积水，减轻术后反应，有效降低颅内压。

　　笔者认为该手术应注意以下几点:(1)体位可以侧卧或垫肩偏头，使颞部呈水平位，头高脚低30°，头略低垂10°，这样切开颞叶后可以直视血肿腔和出血点，利于清除淤血。(2)对脑出血破入脑室的患者，术后一定要行脑室外引流。(3)如为老年人，脑萎缩比较明显，若出血量不多，术前无脑疝，昏迷程度不深，血肿清除后脑组织不肿胀，可以不去骨瓣，但术后最好监测颅内压。

　　通过显微手术治疗高血压脑出血疗效确切，预后好，重残率较低，我们认为当高血压脑出血伴有神志障碍而无脑干衰竭，或高血压脑出血在保守治疗过程中出现神志改变，应该立即手术治疗，采用显微手术疗效优于肉眼手术。

　　参考文献

　　[1] 段国升，朱诚.手术学全集神经外科卷[M]北京：人民卫生出版社，1994：302

　　[2] 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展[J].国外医学(脑血管疾病分册)，1995，20(3):149

　　[3] 谢京诚，单宏宽，宋明.显微外科手术治疗高血压性脑出血[J]中华显微外科杂志，1998，21(4):285.

　　[4] 张延庆，颜世清，伦学庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗[J]中华神经外科杂志，1998，21(4):220.

　　[5] 黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型分期治疗[J]中国神经精神疾病杂志，1999，25(3):190.

　　[6] Xi G，Keep RF，Hoff JT. Erythrocytes and delayed brain edema for mation following intra cerebral hemorrh ageinrats[J]Nerosurg， 1998， 89(6): 991.

　　[7] Shi FL，Hart RG，Sherman DG，et al.Strokein the Peoples’Republic of China[J]. Stroke， 1989， 20(11): 1581.

　　[8] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H， et al.Enlargement of sponta neousintra cerebral hemorrh age incidence and course[J].Stroke，1996，27(10):1783.