颅骨缺损修补术86例临床分析
发表时间：2010-07-05 浏览次数：403次
作者：张飞翔 童仲驰 周仁辉 黎建先 李志峰 龚岳明 作者单位：湖南岳阳市第二人民医院神经外科 岳阳 414000
【摘要】 目的 探讨颅骨缺损修补术的手术价值、手术时机及修补材料的选择。方法 对86例接受颅骨修补术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者术后切口均一期愈合，外观满意。3例出现皮下积液，经穿刺抽吸和加压包扎后治愈，无其他并发症。经随访，绝大部分患者术后症状明显改善或消失，神经功能进一步恢复。结论 颅骨修补术能有效改善颅骨缺损患者的临床症状，促进神经功能恢复。只要患者临床病情允许，应尽早完成颅骨修补。钛合金网板是理想的颅骨修复材料。
【关键词】 颅骨修补术;颅骨缺损
颅骨缺损修补术是神经外科常见手术之一，其目的主要是恢复颅腔的生理完整性，促进患者神经功能的康复，我院200501～200812共完成该手术86例，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组颅骨缺损患者86例，男61例，女25例，年龄14～68岁，平均43岁。缺损部位：单侧额颞部22例，单侧额颞顶部55例，双侧额颞部9例。缺损3 cm×3 cm～12 cm×15 cm。缺损原因：颅脑损伤82例，脑出血4例。
1.2 术前情况 神志清楚84例，昏迷2例。神志清楚患者中有76例术前存在头痛、头晕、烦躁、注意力不集中及缺损边缘疼痛等颅骨缺损综合征表现，且缺损面积越大，症状越明显。所有患者术前颅内压均不高，脑组织无膨出，无颅内外感染或感染治愈1年以上。
1.3 修补材料及手术时机 全部患者均采用钛合金网板(钛网)作为修补材料。修补时机：开颅术后2～3个月8例，>3～6个月63例，>6～12个月12例，>12个月3例。
1.4 手术方法 采用气管插管全身麻醉，经原手术切口入路，于帽状腱膜下分离显露颅骨缺损区域，分离颞肌。根据颅骨缺损部位及范围将钛网裁剪塑形后覆盖于缺损处，四周以多枚螺钉固定于骨窗边缘颅骨上。硬膜中央悬吊于钛网上，颞肌呈扇形展开缝合于钛网上。彻底止血后以双氧水及生理盐水冲洗创腔，头皮下置管引流，分层缝合头皮。其中2例术前合并脑积水患者同时行脑室腹腔分流术。术后常规予止血、抗生素预防感染等措施。
2 结果
所有患者术后切口均一期愈合，外观基本满意。3例患者术后出现头皮下积液，经穿刺抽液和加压包扎后积液消失。术后随访3～6个月，绝大部分患者术前颅骨缺损综合征症状明显改善或消失，神经功能进一步恢复。无术后感染、植入物松动变形等并发症。
3 讨论
颅骨缺损主要由重型颅脑损伤行去骨瓣减压手术所致。颅骨缺损使颅腔的生理完整性遭到破坏，颅腔容积恒定性丧失。在去骨瓣减压术后的早期恢复阶段，较大的颅骨缺损处伸展的皮瓣不可能被骨窗边缘负荷，失去支撑的头皮向着脑组织下沉，把大气压直接传送到脑组织，闭塞了蛛网膜下隙，压迫推挤骨缺损下的大脑皮质，引起脑脊液流体力学和皮层血流灌注的紊乱，影响患者术后神经功能的恢复。患者常出现头痛、头晕、注意力不集中、易疲劳、焦虑恐惧、缺损边缘疼痛等颅骨缺损综合征表现。额部缺损及大范围颅骨缺损还严重影响患者的美观。因此，为了恢复颅腔的生理完整性，改善或消除颅骨缺损所导致的症状，促进神经功能恢复，有必要根据患者具体情况及时进行颅骨修补术。
3.1 手术时机 颅骨修补术通常在开颅术后3～6个月进行，对于颅脑伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上[1]。这主要是考虑到外伤恢复必要的时间和手术感染的风险。但对于较大颅骨缺损导致患者临床症状和体征者，在临床病情允许条件下，修补手术可以适当提前。有文献报道，对于大面积颅骨缺损，早期(开颅术后1～3个月)进行颅骨修补是安全和可行的，且较晚期进行者能明显提高患者的生活自理能力，改善运动功能，减少神经功能障碍[2]。本组有8例患者行早期颅骨修补，效果良好。
3.2 修补材料 理想的颅骨修复材料应具备以下条件[3]：(1)塑形和固定简便;(2)生物相容性好，植入后组织反应小，无毒性;(3)化学性质稳定，在组织内不被腐蚀、吸收和老化;(4)能透过X线，不传热，不导电;(5)质地轻，有足够的机械强度;(6)价格适中。传统的颅骨修补材料主要有硅橡胶、有机玻璃、骨水泥等，这些材料多存在组织相容性差，易感染或形成皮下积液等缺点，现已基本被淘汰。钛合金网板因具有上述诸多优点，近年来已被广泛应用于颅骨修补手术中。目前，应用计算机辅助设计数字化成形钛网进行颅骨修补，使手术操作更加简便和快捷，外形更美观。
3.3 术中注意事项 颅骨修补术一般采用原开颅手术切口。术中应注意保护头皮，分离头皮不可过薄，头皮切口尽量减少电灼，以免影响切口愈合。细致分离颞肌，避免分离过程中硬膜发生破损，一旦硬膜破损必须缝合或修补。分离过程中动作要轻柔，避免损伤与硬膜粘连的脑皮层血管而导致严重的颅内血肿。创面止血要彻底，硬膜中央予以悬吊1～3针于钛网上，钛网四周固定要牢靠。颞肌呈扇形缝合于钛网上，防止颞肌萎缩和咀嚼时出现牵拉感与疼痛。缝合头皮前用双氧水及生理盐水冲洗创腔可预防术后感染的发生。
【参考文献】
[1] 中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤外科手术指南[J]. 中华神经外科杂志，2009，25(2)：100101.
[2] 王煜，陈红，陈劲草，等. 早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13(6)：327328.
[3] 徐建军，丁华山，瞿鸿义，等. 计算机三维重建EH复合型颅骨预制体修复额颞顶大面积颅骨缺损[J]. 中国临床神经外科杂志，2006，11(12)：748749.
