颅内前循环动脉瘤手术时机与预后探讨

　　作者：顾建军， 鲁 峻， 高广忠， 张 勤， 蒋 霖， 刘小星， 尹 春， 殷荣建 作者单位：南通大学附属泰州市人民医院神经外科， 泰州 225300

　　【摘要】 目的：探讨颅内前循环动脉瘤破裂出血的手术时机及手术后的疗效及脑血管痉挛的治疗。方法：颅内前循环动脉瘤破裂出血41例中，蛛网膜下腔出血40例，未破裂动脉瘤1例;Hunt-HessⅠ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例;行DSA检查29例，行CTA检查8例，行MRA检查4例，手术采用改良的Yasargil入路。结果：41例患者均成功夹闭动脉瘤。出现血管痉挛、脑梗死致偏瘫、失语3例，有精神症状1例，动眼神经麻痹5例。随访3~24个月，恢复良好35例，轻残2例，重残3例，植物生存1例。结论：早期手术可避免动脉瘤再次出血，减轻脑血管痉挛。Hunt Ⅲ级及以下疗效显著，Ⅳ级以上者术后致残率明显增高。

　　【关键词】 颅内前循环动脉瘤;蛛网膜下腔出血;显微手术; 脑血管痉挛

　　Microsurgical treatment of intracranial anterior circulation　aneurysms

　　GU Jianjun，LU Jun，GAO Guangzhong，et al (Department of Neurosurgery，Taizhou People’s Hospital， Taizhou 225300)

　　[Abstract] Objective：41 cases ruptured intracranial anterior circulation aneurysms performed early microsurgery from January 2004 to December 2006 were analysed ret rospectively，probe the optimal technique of microsurgery for early hemorrhage from intracranial aneurysms，treating method for cerebral vasospasm after operation. Methods：Of these 41 cases of intracranial aneurysm，1 case was unruptured intra cranial aneurysms with onset of blepharoptosis.40cases suffered hemorrhage. All patients were classed by Hunt-Hess. All cases were diagnosed by DSA、CTA or MRA.Modified Yasargil’s approach were adopted for all patients. Results：41 cases were completely clipped by aneurysm clips. After clipped，3 cases showed hemiplegia and aphasia because of cerebral vasospasm and cerebral infarction，one case showed psychiatric symptom.5 cases showed oculomotor palsy.In the 3-month to 2-year follow -up，35 cases recovered well，2 cases got in mild disability and 3 cases in severe disability，1 cases in Vegetative state，no death in all the 41 cases. Conclusion：Early surgery clipped can avoid the rebleeding of aneurysm，relieve cerebral vasospasm. Patients below Hunt-Hess grade Ⅲ showed good effects after operation，those above Hunt-Hess grade Ⅳ showed higher disabling rate.

　　[Key words] Intracranial aneurysms;Subarachnoid hemorrhage;Microsurgery;Vasospasm

　　近来颅内动脉瘤的诊断率逐年上升，颅内动脉瘤破裂出血是蛛网膜下腔出血最常见的原因。而颅内动脉瘤破裂出血前很少被发现，有关报道颅内动脉系统(前循环)的动脉瘤占所有颅内动脉瘤的85%[1]。本文回顾分析2004年1月~2006年12月颅内前循环动脉瘤41例显微手术资料，探讨早期显微手术时机及术式，研究手术后的疗效，总结术后并发症治疗方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 颅内前循环动脉瘤41例中男25例，女16例;年龄9~67岁，平均48.3岁;蛛网膜下腔出血40例，未破裂动脉瘤以上眼睑下垂起病1例;首次出血38例，2次出血2例。临床表现：常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高，可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。体检时有脑膜刺激征、偏瘫等，腰穿有血性脑脊液。Hunt-Hess分级：Ⅰ~Ⅲ级36例中Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。

　　1.2 影像学检查 均行头颅CT或MRI扫描，前纵裂合并额叶脑内血肿31例，颞叶出血10例;行DSA检查29例，行CTA检查8例，行MRA检查4例。其中前交通动脉瘤15例，大脑前动脉瘤5例，颈内动脉瘤13例，大脑中动脉瘤3例，颈内后交通动脉瘤5例。

　　1.3 手术方法 1例未破裂动脉瘤择期手术，其余40例急诊手术。首次出血12小时内手术5例，24小时内手术14例，48小时内手术9例，72小时内手术8例。第二次出血12小时内手术3例，24小时内手术1例。均行显微外科手术治疗。手术在气管插管全身麻醉及控制性低血压下施行。均选择优势供血侧翼点入路，其中左侧29例，右侧13例。开颅时咬除蝶骨嵴，将骨性突出磨平，形成一个光滑、平坦的蝶骨面，保证蝶骨嵴至颅底视线无阻碍。先找到同侧视神经，再向外侧找到颈内动脉。解剖外侧裂池，放出脑脊液，轻轻牵开额叶和颞叶，然后继续解剖视交叉池、颈动脉池、嗅池及终板池等，充分释放脑脊液，使脑组织回缩。在颈内动脉分叉部找到大脑前动脉A1段，沿其向内锐性分离，显露前交通动脉复合体。找到动脉瘤后须仔细解剖周围的血管、神经，在瘤颈暴露清晰的情况下予以夹闭。关颅前清除脑池内积血，从各间隙打开脑池并使用罂粟碱灌洗。必要时留置多孔引流管，以便术后持续引流血性脑脊液。

　　1.4 结果 41例患者均成功夹闭动脉瘤。出现脑血管痉挛、脑梗死致偏瘫、失语3例，有精神症状1例，有动眼神经麻痹5例，随访6个月后症状消失4例，大脑中动脉瘤术后14天再次破裂出血1例，再次手术夹闭。其中Hunt-Hess分级：Ⅰ~Ⅲ级36例中治愈34例，重残1例，轻残1例;Ⅳ级3例中治愈1例，重残1例，轻残1例;Ⅴ级2例中植物生存1例，重残1例。2例术后脑积水未见改善者行脑室腹腔分流术。术后2周24例复查CTA，显示动脉瘤均夹闭完全，全组随访3~24个月未再出血。

　　2 讨 论

　　临床上自发性蛛网膜下腔出血中80%以上是由动脉瘤破裂引起的。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30%～40%，动脉瘤破裂再出血的高峰期是出血后第4~9天，病死率高达80%。Ohman报道早期手术死亡率为5.6%，晚期手术为12.9%，未手术的动脉瘤再出血病死率70%~90%。因而提高脑动脉瘤诊治水平、有效防治动脉瘤破裂出血，有着重要意义。

　　2.1 手术时机和适应证 目前多主张Hunt-HessⅠ~Ⅲ级动脉瘤3 d内早期手术[2];而Ⅳ~Ⅴ级患者，郭付有[3]主张保守治疗，血管痉挛高峰过后再手术;刘承基[4]等主张Ⅳ级患者应3 d内早期手术，Ⅴ级患者病死率极高，预后极差，应相对保守。赵继宗[5]等认为：破裂动脉瘤出血后，如能及时行脑血管造影、紧急手术，不仅能降低因动脉瘤再破裂而致患者死亡的几率，且手术清除蛛网膜下积血，可有效防止脑血管痉挛的发生。早期手术优点：(1)有效防止破裂的动脉瘤再出血;(2)清除蛛网膜下腔出血，可以清除脑池里的积血，减少迟发性血管痉挛;(3)Hunt-HessⅠ~Ⅲ级动脉瘤病死率和病残率明显降低，大都逐步恢复自主生活的能力;(4)有利于康复治疗尽早介入，康复治疗介入越早，功能恢复的可能性越大。生命体征平稳者发病后48 h内即可行早期康复治疗[6]。对于Hunt-HessⅠ、Ⅱ级一经确诊应尽早手术;部分意识水平较好的Ⅲ级患者，也应积极创造条件，解除动脉瘤再出血的危险性，防治脑血管痉挛和脑缺血。

　　2.2 显微操作技巧 术前通过分析DSA图像，充分了解动脉瘤的发出部位、瘤顶指向及其与周围血管的关系。锐性分离附着在神经、血管、脑组织之间的蛛网膜黏连，最大限度释放脑脊液，扩大操作空间。分离动脉瘤时自颈内动脉近端、瘤颈对侧载瘤动脉向远端、近侧角方向分离，逐渐暴露载瘤动脉，必要时可临时阻断。若瘤体与脑组织黏连严重，可自动脉瘤的外围向中心吸除少许脑组织以逐渐“孤立”动脉瘤从而增加动脉瘤的显露空间。在接近动脉瘤操作时宜先采用双极电凝尖进行钝性分离，切忌用力撕扯及牵拉。分离清楚结构间仍有黏连则以显微剪刀剪断。瘤颈分离以能伸进动脉瘤夹的宽度和深度即可。待瘤颈分离后瘤夹应平行贴近载瘤动脉稳妥的夹闭瘤蒂，以减少夹闭后瘤颈残余及术后出血。此后辨别有无重要穿支血管被误夹。

　　2.3 脑血管痉挛(CVS)的防治 脑血管痉挛发生是致残和死亡的重要原因之一[7]。约70%患者并发CVS，36%患者在此基础上继发迟发性神经功能障碍。术中罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，可缓解蛛网膜下腔和脑池内出血以预防和降低脑血管痉挛。在硬膜下放置引流管，以便术后引流血性脑脊液1~3天。有脑血管痉挛，特别是Ⅳ级以上合并颅内血肿，脑压高者需去骨瓣减压，以度过脑水肿高峰期[8，9]。术后采用“3H”治疗，即适当升高血压、升高血容量、血液稀释。同时使用钙离子通道拮抗剂、腰蛛网膜下腔置管外引流等，能减轻脑血管痉挛并缩短持续时间，避免继发缺血性脑改变、脑水肿和脑肿胀等不良后果，提高生存率和改善预后。

　　2.4 术后并发症的防治 脑梗死和脑积水是术后常见的并发症。脑血管痉挛的程度及持续时间与局部血凝块的大小、存在的时间长短呈正相关。手术过程中脑组织的牵拉、暴露动脉瘤时的血管壁刺激，都会引起血管痉挛而造成脑缺血、梗死甚至死亡。处理动脉瘤后尽早进行“3H”治疗，脑积水是蛛网膜下腔出血后的常见并发症，并与蛛网膜下腔出血量大小或破入脑室有关。早期行蛛网膜下腔、脑室外引流，可有效减轻血液刺激症状，减少脑积水的发生。但对未经处理的动脉瘤病例，可增加再出血的机会。

　　Hunt分级对预后有很大影响。HuntⅢ级及以内者手术效果较为显著，Hunt Ⅳ级以上术后致残率明显增高。早期手术可以避免动脉瘤再次出血，减轻脑血管痉挛。术后积极加强并发症的预防和治疗，可以减低患者的致残、致死率，提高生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 赵继宗，李京生，王 硕，等. 颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究[J]. 中华医药杂志，2003，8 (1):6-8.

　　[2] 蔡学见，陈铮立，钱晓凌，等.脑动脉瘤破裂的急诊手术处理[J]. 中华神经外科杂志，2000，16(6): 345-347.

　　[3] 郭付有，游 潮，孙 鸿，等. 脑动脉瘤破裂的早期手术治疗探讨[J]. 中国急救医学，2003，23(5): 344-344.

　　[4] 刘承基，主编. 脑血管外科学[M]. 1版. 南京:江苏科学技术出版社，2002:2-2.

　　[5] 赵继宗. 我国颅内动脉瘤外科治疗现状和展望[J]. 中华神经外科杂志，2001，17(2)：67-67.

　　[6] 秦尚振，马廉亭，朱贤立，等.颅内动脉瘤手术治疗分析(附172例报告)[J]. 中国临床神经外科杂志，2000，5(1):13-15.

　　[7] 张 健，王 中，孙晓欧. 脑脊液持续外引流联合鞘内注入尿激酶防治动脉瘤术后脑血管痉挛的临床研究[J]. 苏州大学学报(医学版)，2006，26(2):300-302.

　　[8] 陈泽军，周 岱，贺震民，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水影响因素分析[J]. 苏州大学学报(医学版)，2006，26(2):136-137.

　　[9] Duong DH，Kolluri VP，Spittaler PJ，et al. Risk score estimation：a new method to determine optimal of aneurysm clipping for improved management outcome[J]. Neurol Res，1998，20(2):218-224.