CT血管造影评价后循环缺血性眩晕的价值

　　作者：侯炳辉，张晨，赵仁亮，滕继军 作者单位：(青岛大学医学院附属医院神经内科,山东 青岛 266003)

　　【摘要】 目的 探讨CT血管造影(CTA)评价后循环缺血性眩晕的临床价值。方法 对116例后循环缺血性眩晕病人的数字减影血管造影(DSA)和CTA检查资料进行分析。结果 116例病人中，血管检查发现单纯锁骨下动脉狭窄6例，前循环血管病变2例，此结果CTA与DSA检查结果一致。另外108例病人均检出后循环血管异常，其中基底动脉狭窄16例，CTA与DSA均检出。以DSA结果为标准，CTA对92例病人184条椎动脉检查的灵敏度为95.10%，特异度为92.68%，Kappa值=0.878 8，CTA与DSA诊断后循环血管狭窄程度的结果呈正相关(r=0.991,P<0.001)。结论 CTA对后循环缺血性眩晕的诊断具有重要的临床意义。

　　【关键词】 体层摄影术，X线计算机;后循环缺血;眩晕;椎动脉

　　THE VALUE OF CT ANGIOGRAPHY IN ASSESSMENT OF POSTERIOR CIRCULATION ISCHEMIA VERTIGO

　　HOU BINGHUI, ZHANG CHEN, ZHAO RENLIANG, et al

　　Department of Neurology,The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003, China);

　　[ABSTRACT] Objective To assess the value of computed tomography angiography (CTA) in posterior circulation ischemia vertigo (PCIV). Methods The data of digital subtraction angiography (DSA) and CTA in 116 patients with PCIV was analyzed. Results Of all 116 cases, six with subclavian artery stenosis, two with anterior circulation vascular disease, the results of CTA were coincident with DSA. The other 108 were detected as having posterior circulation vascular anomalies, of which, 16 with basilar artery stenosis, all were confirmed by CTA and DSA. Based on the results of DSA, the sensitivity of CTA was 95.10% in detecting 184 vertebral arteries in 92 cases, its specificity was 92.68%, Kappa value was 0.878 8. CTA was positively correlated with DSA in the diagnosis of posterior circulation vascular stenosis (r=0.991,P<0.001). Conclusion CTA is of great clinical significance in the diagnosis of posterior circulation ischemia vertigo.

　　[KEY WORDS] tomography, Xray computed; posterior circulation ischemia; vertigo; vertebral artery

　　CT血管造影(CTA) 是近年发展起来的一种快速、微创性血管显示技术，是螺旋CT 扫描与计算机三维图像重建技术的结合, 联合应用多种后处理技术,可获得更精确和有效的诊断信息，已被全面应用于全身血管性病变的检出及诊断，其中脑血管CTA开展研究最早、最充分，也是技术最成熟的。近年来针对颅内外血管狭窄引起的后循环缺血的研究，尤其是后循环缺血性眩晕的研究已逐渐成为临床研究热点。眩晕是后循环缺血的常见表现之一，是多个病因引起的神经内科常见的临床症状，后循环缺血虽不是引起眩晕最常见病因,但诊断延误会产生严重后果。若能明确造成病人后循环缺血性眩晕的病因,对选择药物或手术治疗方案、判断预后有重要的临床实用价值。本文对116例后循环缺血性眩晕病人的CTA资料进行分析，探讨CTA对后循环缺血性眩晕的临床诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2007年1月—2009年2月在青岛大学医学院附属医院神经内科住院的后循环缺血性眩晕病人，参照文献[1]确定病例入组标准：①年龄≥45岁;②发作性视物旋转或摇晃、浮沉感;③反复发作，常与头、体位改变或紧张、劳累有关;④眩晕至少伴有一种后循环缺血症状，如复视、听力下降、呛咳、猝倒、肢体麻木或平衡障碍等;⑤有或无脑干或小脑体征;⑥除外耳源性疾病和其他系统疾病引起的眩晕;⑦入院后均行经颅多普勒(TCD) 检查进行筛选, 发现血管狭窄及血流速度改变均进一步行CTA 及DSA 检查, 除外有严重的心肾功能不全、造影剂过敏、家属不签署知情同意书、TCD正常的病人。符合上述标准者116例，其中男70例，女46例，年龄41～78岁，平均(63±11)岁。

　　1.2 CTA及DSA检查方法

　　所有病人均行CTA及DSA检查，CTA 采用Siemens 64层螺旋CT扫描仪进行横轴位扫描，横轴位重建图像层厚5 mm，层间距5 mm。扫描使用的对比剂为优维显300，剂量1.5～2.0 mL/kg。DSA检查采用美国GE公司ADVANTXLCA 和ADVANTXLC系列DSA 系统，Mark Ⅴ型高压注射器，柯达Dryview 8100激光相机及PL EXWRITER 12/4/32型光盘刻录器等设备进行影像采集和处理。采用SELDINGER方法进行股动脉穿刺后行全脑DSA，包括主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉正、侧位造影。

　　1.3 观察指标

　　观察每例病人CTA及DSA所检查到的血管狭窄，并计算狭窄程度，参照文献[2]确定血管狭窄程度。狭窄率=[(狭窄远端直径-最小残余直径)/狭窄远端直径] ×100%。①轻度狭窄: 狭窄率≤29%; ②中度狭窄: 狭窄率30%～69%; ③重度狭窄: 狭窄率≥70%。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 13.0及PPMS 1.5[3]统计学软件进行数据处理，以DSA 结果为金标准，计算CTA诊断的灵敏度和特异度。灵敏度=CTA发现狭窄的椎动脉数/DSA检测狭窄的椎动脉数×100%;特异度=CTA未发现狭窄的椎动脉数/ DSA未发现狭窄的椎动脉数×100%。采用Kappa值来评价两种检查结果的一致性。采用直线相关分析DSA与对应CTA检查发现的血管狭窄程度的相关性。

　　2 结 果

　　2.1 CTA及DSA诊断后循环血管病变的情况

　　116例病人中，血管检查发现单纯锁骨下动脉狭窄6例，前循环血管病变2例，CTA与DSA检查结果一致。另外108例病人均检出有后循环血管异常，其中基底动脉狭窄16例，CTA与DSA均检出;92例病人184条椎动脉中，DSA检出102支有狭窄，CTA检出103支有狭窄。见表1。表1 DSA及CTA检查椎动脉狭窄情况(略)

　　2.2 CTA及DSA诊断后循环血管狭窄的评价

　　以DSA 结果为金标准,CTA诊断的灵敏度为95.10%，特异度为92.68%，Kappa值为0.878 8。病变部位以椎动脉开口处病变为最多见, DSA检查发现65支,相对应的CTA检查发现67支。其次为椎动脉颅内段,DSA 检出29支,对应CTA检出27支。

　　2.3 CTA及DSA诊断后循环血管狭窄程度评价

　　椎动脉及基底动脉狭窄中，DSA检出轻度狭窄32支，中度狭窄56支，重度狭窄30支，相对应的CTA分别检出3支、5支、32支。CTA与DSA诊断后循环血管狭窄程度呈正相关(r=0.991,P<0.001)。

　　3 讨 论

　　后循环缺血是指后循环的短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死，是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。眩晕是后循环缺血的常见表现，后循环缺血性眩晕常伴有小脑、脑干等神经定位体征[4],主要是由各种原因引起的后循环对内耳、脑干、小脑等区域供血降低，使得对缺血敏感的前庭神经系统(包括周围和中枢)功能障碍的病理生理过程。需根据后循环缺血性眩晕的不同病因及发病机制进行全面的检查，选择合适的治疗方案。

　　椎动脉血管异常是最常见的后循环缺血性眩晕的病因，其次是基底动脉、大脑后动脉和锁骨下动脉的血管异常。因此，这些血管异常的检查是重要的病因检查。近年来，随着神经影像技术在脑血管病诊断和治疗中的广泛应用，血管结构异常检查的手段越来越多。TCD由于具有无创性、操作简便、价格便宜，在后循环缺血的血管检查应用中已非常普遍，但其特异性较差，后循环缺血的血管病变的确切定位尚需进一步检查。动脉内血管造影技术被公认为是评价血管狭窄的“金标准”，但由于其侵入性、费用高、需住院检查及一定的危险性，文献报道DSA 后继发卒中的可能性为4%[5],这些因素均限制了DSA的应用。

　　CTA作为快速、微创性血管显示技术在脑血管的诊断中日益被广泛应用，它联合应用多种后处理技术, 可以获得更精确和有效的诊断信息[6]，能清晰显示全程椎基底动脉系统,对解剖变异和病理性狭窄的判断与DSA相似。GRAF等[7]对24例椎基底动脉病变病人同时进行CTA及DSA检查,在13支闭塞、11支狭窄及3支发育不良血管中,除1支外, CTA全部检出。孙晓培等[8]认为CTA对椎动脉狭窄诊断的灵敏度为88.9%，特异度为92.3%。BASH等[9]对28例病人进行DSA、CTA及MRA的对比研究, 共发现115支血管狭窄,认为CTA在颅内血管狭窄的显示方面要明显优于MRA, 接近于DSA, 在后循环血管的显示方面要优于DSA。

　　本研究中CTA对椎动脉狭窄诊断的灵敏度为95.10%，特异度为92.68%，Kappa值为0.878 8，说明CTA与DSA二者之间有很好的一致性。CTA对椎动脉和基底动脉狭窄程度的诊断与DSA呈高度相关性。对46支重度狭窄椎动脉及基底动脉,CTA全部查出, 56支中度狭窄, CTA检查出54支，此结果与上述文献结果基本相同。CTA在一张图像中还可同时显示两侧椎动脉, 并且可直观显示椎动脉在颈椎横突孔中的走行情况，并能清晰显示狭窄支的动脉粥样硬化斑块[10],这些都比DSA有诊断优势。 因此,认为CTA是诊断椎动脉和基底动脉狭窄的可靠方法, 对椎动脉及基底动脉狭窄及狭窄程度的诊断与DSA基本一致。

　　另外，本研究还显示，116例后循环缺血病人中有6例病人血管检查只发现有锁骨下动脉狭窄，探究其原因可能是由于椎动脉起始部之前的锁骨下动脉狭窄或闭塞,椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流。通常情况下机体能很好地耐受这种分流,但在手臂活动增加时, 通过盗用对侧椎动脉的血液保持上肢血液的供应相应也增加，或在转颈时对侧椎动脉也受到牵拉或压迫而致痉挛，导致椎动脉血流障碍而诱发后循环缺血从而导致后循环缺血性眩晕发作。

　　本研究中还有2例后循环缺血性眩晕病人，CTA和DSA检查后循环血管无明显异常，而前循环血管却发现狭窄。以往文献报道，眩晕与椎基底动脉狭窄引起血供不足密切相关。但颈动脉系统狭窄可能也参与眩晕发生的病理过程。可能的机制有如下几点。①前循环盗血综合征：在Willis环正常时，颈部动脉狭窄或阻塞而由椎动脉代偿全脑血供时，大部分血液通过后交通动脉，大量血流转向大脑，脑干会显示“颅内盗血综合征”。②内耳主要由来自基底动脉下部或小脑前下动脉发出的内听动脉供血。颈外动脉耳后支发出的茎乳动脉及颈内动脉发出的颈鼓支也参与供血，可能对后循环缺血起代偿作用。③丘脑病变可引起深感觉障碍。大脑皮质额叶由大脑中动脉和大脑前动脉供血，其中央前回运动区的损伤也会导致平衡障碍，这些结构受累可能在眩晕中起一定作用。在Willis环正常时，前循环血管狭窄或闭塞而由后循环代偿全脑血供时，缺血是全脑性的，因此，前循环系统血管狭窄所致的眩晕也是不可忽视的。而其确切病因诊断的金标准为DSA，CTA在此类病因诊断上和DSA检查有很高的一致性，又有其自身优势，在某种意义上可部分替代DSA有创检查。对这类病人进行CTA检查有助于对后循环缺血性眩晕病因的认识和理解，为其诊断和针对性治疗提供了重要的依据。

　　综上所述，CTA 能很好地评价后循环血管情况，能清晰显示全程椎基底动脉系统, 对血管狭窄及狭窄程度的判断与DSA 相似，因此对后循环缺血性眩晕的病因诊断、预后估计及治疗方案的选择都有重要的临床意义。

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