脑出血并发院内肺部感染52例临床分析

　　作者：王小言，曹作为，金虎，李钢，陈焕雄，陈伟明，林 鹏，陈晓东，颜山，陈敏 作者单位：海口市人民医院 中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科，海南 海口 570208

　　【摘要】目的：探讨脑出血并发院内肺部感染的发病因素、临床特点及防治措施。方法：对收治的96例脑出血并发肺部感染的52例患者的临床资料进行回顾分析。结果：脑出血并发医院内肺部感染的感染率为54.2%，痰培养致病菌以G菌多见，占63.0%。结论：脑出血患者高龄、病情重、合并基础疾病者肺部感染率高，强调治疗上的统筹兼顾、防治结合。

　　【关键词】 脑出血;肺部感染;院内感染;致病菌

　　Clinical analysis of 52 cases of cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection

　　WANG Xiaoyan, CAO Zuowei, JIN Hu, LI Gang, CHEN Huanxiong, CHEN Weiming, LIN Peng, CHEN Xiaodong, YAN Shan, CHEN Min

　　(Department of Neurosurgery, Haikou Municipal People's Hospital Affiliated to Xiangya Medical University, Central South University Haikou 570208,China)

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the pathogenesis and manifestations of cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection, and to find out proper treatments. Methods: Data of 52 out of 96 collected cerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection cases were retrospectively analyzed. Results: The incidence of cerebral hemorrhage which is complicated with hospital acquired pulmonary infection was 54.7%, and the sputum culture showed Gpathogenic bacteria was the common pathogenic bacteria accounting for 64.5%. Conclusion: Cerebral hemorrhage patients were always elderly and in severe condition, with high incidence of lung infection due to primary diseases. For them, therapeutic schedule should focus on both prevention and treatments.

　　[KEY WORDS]Cerebral hemorrhage; Pulmonary infection; Hospital acquired infection; Pathogenic bacteria

　　2008年6月～2009年6月收治脑出血96例，对其中并发院内肺部感染的52例患者进行分析，探讨脑出血并发肺部感染的发病因素、临床特点及防治措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男性34例，女性18例，年龄46～91岁，平均年龄62.4岁，入院经头颅CT或MR确诊为脑出血。既往有高血压病28例，冠心病20例，糖尿病14例，慢性支气管9例，胃溃疡2例

　　1.2 诊断标准

　　王小言等.脑出血并发院内肺部感染52例临床分析 医院内肺部感染诊断根据中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准[1]，并且均排除了非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的肺部胸片改变及入院48 h内已获得的社区性肺部感染。

　　1.3 临床表现

　　患者入院48 h后均有不同程度的发热、咳嗽、咳脓性痰及肺部出现新的湿性啰音，胸部X线片或胸部CT有炎症浸润表现，血白细胞计数≥10×109/L，嗜中性粒细胞百分比例≥80%。

　　1.4 痰致病菌培养及药敏

　　每例患者连续3 d送痰标本，有2次检出同一病原体确定为致病菌。

　　1.5 治疗方法

　　积极治疗原发基础疾病，脑出血达到手术适应征者行手术治疗，意识障碍深者行气管切开术，加强口腔及呼吸道护理，加强营养支持等治疗，痰培养致病菌阴性或结果回报前选择广谱抗生素经验性治疗，痰培养阳性根据药敏试验选择针对性强的抗生素进行治疗。

　　1.6 统计学处理

　　计数资料采用t检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　52例痰致病菌培养3次共检出81株病原菌，阳性率为51.9%，其中包括13种细菌和2种真菌，革兰阴性菌51株，占63.0%;革兰阳性菌22株，占27.2%;真菌8株，占9.9%。主要致病菌对抗生素的敏感性见表1。表1 抗生素对主要致病菌的敏感率(略)

　　≤55岁者肺部感染率为7.19%，而>75岁感染率为68.7%，55～75岁患者随年龄的增长，感染率逐渐增高;合并意识障碍者感染率为71.8 %，无意识障碍者感染率为9.92%;合并颅内高压者感染率为56.84%，无颅内高压者感染率为4.01% 。上述各项比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　52例患者治愈或好转39例，5例感染未控制因经费困难而自动出院，8例死亡：其中死于晚期脑疝脑干功能衰竭5例，死于多器官功能衰竭2例，死于上消化道大出血1例。

　　3 讨论

　　3.1 病因与发病机理

　　脑出血患者以中老年居多，大多存在基础疾病，发病时机体处于应激状态，防卸体系受到影响，机体抵抗力下降，肺功能低下。脑出血时中枢神经系统受损，颅内压增高，直接或间接地影响丘脑下部功能，使内脏自主神经功能紊乱，导致肺动脉高压，肺毛细血管损伤，血浆渗入肺间质，影响气体交换，引起肺水肿与呼吸衰竭，导致全身缺血，从而加重脑水肿、肺淤血，其恶性循环是脑出血早期并发肺部感染的主要因素[2]。中枢神经系统受到损害，咳嗽反射抑制，呼吸肌麻痹和呼吸运动减弱，呼吸道粘膜上皮细胞的纤毛功能减退，运动的清除能力下降;脑出血患者部分出现意识障碍、呕吐误吸，易导致吸入性肺炎;长期卧床，分泌物向低位积聚易出现坠积性肺炎;气管插管、机械通气的应用破坏呼吸道的正常防御系统，及不合理抗生素、皮质激素、免疫抑制剂的应用导致多重耐药菌群的出现等，均为肺部感染的因素。

　　3.2 临床特点

　　医院内肺部感染常发生于年老体弱身体状况差以及有各种基础疾病的慢性和危重病患者。本组52例患者，合并基础疾病、高龄及脑出血病情重者感染率明显升高(P<0.05)，入院48 h后均有不同程度的发热、咳嗽、咳脓性痰及肺部出现新的湿性啰音，血常规白细胞总数和嗜中性粒细胞比例增高，或胸部影像学检查有炎性浸润病变;痰致病菌培养及药敏显示以革兰阴性菌为主，占63.0%，以铜绿假单胞菌占首位，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、粪链球菌常见，真菌以白色念珠菌、热带念珠菌常见。老年、营养不良、气管插管、机械通气等造成支气管上皮损伤，局部IgA产生减少，巨噬细胞减少和趋化减弱等原因，中性粒细胞弹性蛋白酶的作用清除表面纤维连接蛋白，促进细胞的粘附和定植，尤其以肠道革兰阴性杆菌定植多见[3]。铜绿假单胞菌可直接接触口咽部上皮细胞结合部位而粘附并定植，成为本组肺部感染占首位的细菌。药敏结果显示革兰阴性菌对碳希青霉素类抗生素亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，而对头孢类抗生素敏感性不太高，可能与头孢类抗生素的临床滥用致耐药菌群的产生有关。

　　3.3 预防和治疗

　　海南医学院学报 Vol.16 No.2 Feb.2010积极治疗原发疾病及各种基础疾病，及时处理各种并发症，严格遵守无菌操作技术规程，加强护理避免外原性和内原性感染的发生。

　　脑出血有手术适应征的患者给予手术治疗，解除颅内高压，尽量避免中枢神经系统受损，积极治疗各种同时并存的基础疾病;确保呼吸道通畅，意识障碍深者行气管切开术，严密观察生命体征变化，常规生化检查及血气分析、胸部X线或CT检查等，判断酸碱平衡有无紊乱，观察血象变化，了解各脏器功能，注意各种并发症的发生并给予及时预防;尽早多次痰致病菌培养+药敏检查，根据药敏选择针对性强的抗生素，在缺乏确定病原学情况下，选用广谱抗生素进行经验性治疗;严格消毒隔离制度和遵守无菌操作技术规程，避免外原性感染的发生;加强翻身、叩背、吸痰、雾外吸入等气道护理，口腔护理，胸部理疗及鼻饲管给食，变换体位等，避免内原性感染的发生[4];充分的蛋白质、碳水化合物、脂肪及必要的维生素和微量元素以代谢营养支持等治疗，提高患者的免疫机能。

　　故我们认为高龄、病情重、合并基础疾病的脑出血患者容易发生医院内肺部感染，一切能提高治愈率的方法均应得到支持，强调治疗上的顾筹兼顾、防治结合。

　　【参考文献】

　　1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001，81(5)：314320.

　　2 马飞，耿黎明，苗今乐，等. 下呼吸道感染对急性脑卒中预后的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2006，16(8)：885886.

　　3 邓伟吾. 实用临床呼吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2004.457.

　　4 王卫青,蒋晓娴.高血压脑出血术后并发肺部感染的原因及护理对策[J].实用临床医药杂志，2009，5(1)：3739.