脑胶质瘤选择性颈动脉化疗42例临床分析

　　作者：陈焕雄，曹作为，李钢，陈 敏，符俊骐，高宁 作者单位：海南省海口市人民医院神经外科，海南 海口 570208

　　【摘要】目的：研究脑胶质瘤术后应用选择性颈动脉化疗的临床疗效，探讨药物选择、化疗时机及给药途径等相关问题。方法:对42例临床资料完整的脑胶质瘤进行次全切或大部分切除，术后经选择性颈动脉宁得朗(ACNU)或威猛(VM26)介入化疗。结果:显效10例，占26.2%;有效14例，占33.3%;微效10例，占23.8%;无变化4例，占9.5%;恶化3例，占7.2%;中位生存期接近23个月。结论:脑恶性胶质瘤术后辅以颈动脉灌注治疗，能抑制肿瘤生长，延长生命;具有疗效好，不良反应小等诸多优点。

　　【关键词】 神经胶质瘤;药物疗法;颈动脉;灌注

　　Selective trans carotid artery chemotherapy for gliomas: clinical analysis of 42 cases

　　CHEN Huanxiong, CAO Zuowei, LI Gang, CHEN Min, FU Junqi, GAO Ning

　　Department of Neurosurgery, Haikou Municipal People's Hospital Haikou 570208)

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT]Objective: To evaluate the effectiveness of selective trans carotid artery chemotherapy after surgery for gliomas, and discuss the selection of drugs, optional time and administration routes.Methods: A total of 42 patients with gliomas that underwent partial or subtotal resection of gliomas were given nimustine hydrochloride (ACNU) or Vumon(VM26)by selective trans carotid artery chemotherapy. Results: Obvious effect occurred in 10 cases (26.2%), effect in 14 cases (33.3%), slight effect in 10 cases (23.8%), no effect in 4 cases (9.5%), and deterioration in 3 cases (7.2%), the mean survival time was about 23 months. Conclusion: Trans carotid artery chemotherapy is effective in inhibiting growth of gliomas and prolonging survival period with little side effect.

　　[KEY WORDS]Glioma; Medication therapy; Carotid arteries; Perfusion

　　脑恶性胶质瘤是颅内肿瘤中发生率最高的肿瘤，由于其特殊的病理性质及生长方式，治疗上仍是一大难题。化疗是其综合治疗中的一个重要组成部分。为了提高脑恶性胶质瘤患者术后生存质量，延长生存时间，1999～2008年，我科对42例经手术切除并经病理证实为高级别恶性胶质瘤患者，采用选择性颈动脉内宁得朗(ACNU)或威猛(VM26)灌注化疗，取得满意效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组42例，男性19例，女性23例，年龄25～68岁，平均42岁。额叶肿瘤15例，颞叶肿瘤12例，额顶肿瘤12例，枕叶肿瘤 3例。肿瘤体积约3 cm×2.5 cm×2 cm ～7.5 cm×6 cm×3.5 cm。其中胶质母细胞瘤13例，星形细胞瘤29例。全部病例均经手术治疗，其中显微镜下次全切除38例，大部分切除4例。所有患者术前均有神经系统定位体征及颅内压增高表现，术后颅内压增高症状消失，病理报告均为3、4级恶性胶质瘤。术后1周复查CT或MR示：残余肿瘤最大为2.2 cm×1.5 cm×0.5 cm，最小为0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm。

　　1.2 治疗方法

　　陈焕雄等.脑胶质瘤选择性颈动脉化疗42例临床分析 化疗药物采用宁得朗或威猛，术后1周开始化疗，每次化疗前均行血常规、生化检查，碘过敏试验，头颅CT扫描。本组22例患者治疗在导管室进行，采用Seldinger技术经股动脉穿刺插入6F导管鞘并全身肝素化，对于额、顶颞部位的残留肿瘤，经导管鞘置入6F导引导管至患侧颈内动脉，行选择性脑血管造影后经导引导管置入Magic系列微导管，超过同侧眼动脉水平到达靶血管。而对于3例枕叶的残留肿瘤，则经左椎动脉达基底动脉水平，到达靶血管。同时静脉滴注20%甘露醇250 mL+地塞米松10 mg，以开放血脑屏障，将宁得朗100 mg或威猛200 mg溶于5%萄萄糖注射液50 mL中，用高压注射器接微导管在60 min内均速灌注进靶动脉，灌注完毕后在DSA监视下拔除微导管、引导导管并中和肝素。最后拔除导管鞘，加压包扎穿刺点止血。另20例患者，采用颈总动脉介入化疗，用5%萄萄糖注射液40 mL稀释威猛100 mg或宁得朗100 mg;用9号针头行同侧颈总动脉穿刺缓慢注入，注入时间约20 min，部分患者先静脉滴注20%甘露醇250 mL+地塞米松10 mg，以开放血脑屏障，然后再注入化疗药物。注药过程中压迫同侧眼球，避免或减少药物进入眼动脉;治疗完毕后拔针，并压迫止血10 min后包扎。

　　1.3 疗程

　　根据肿瘤恶性程度及患者耐受状况，一般每周1次，连续6周后改2周1次;4周后每月1次，维持半年;总疗程2年。

　　1.4 疗效判定

　　显效：肿瘤症状消失;有效：病灶缩小超过50%;微效：肿瘤缩小在25%～50%;无变化：肿瘤缩小在25%以下，或继续增大不超过25%;恶化：肿瘤继续增大超过25%，或出现新病灶。

　　2 结果

　　所有患者均于本次治疗后4个月复查头颅CT或MRI，与化疗前进行比较，同时进行临床随访观察，以了解临床症状缓解情况。随访期为4个月～4年，平均17个月。本组病例中，显效11例(26.6%);有效14例(33.3%);微效10例(23.8%);无变化4例(9.5%);恶化3例(7.2%)。1年生存者37例，生存率为88.1%;2年生存者25例，生存率为59.5%;3年生存者11例，生存率为26.2%;4年生存者4例，生存率为9.5%。中位生存期接近23个月。

　　3 讨论

　　恶性脑胶质瘤治疗虽然倍受重视，但是治疗手段和结果仍不理想。数十年来无论手术、手术+放疗或单纯放疗均没有明显改善恶性胶质瘤患者的预后。由于脑胶质瘤特殊的病理特性以及浸润性的生长方式，术中即使做到了肉眼全切，术后复发或残余肿瘤迅速增大几乎仍不可避免[1]。系统和正规的综合治疗是延缓患者生命及提高患者生存质量的最佳途径，化疗是综合治疗的重要组成部分。由于脑神经细胞出生后即不再分裂，胶质细胞仅低度再生，而肿瘤细胞却在不断地进行核分裂，病理分级越高的肿瘤细胞其核分裂也越快，因此抗代谢或阻断核分裂的药物有良好的抗恶性肿瘤细胞作用[2]。

　　3.1 药物选择

　　新亚硝基脲类药物ACNU主要作用于肿瘤细胞的G1和S期，对增殖和非增殖细胞群均有效，其醇水分布系数为0.2，分子量为309.15。易通过血脑屏障，属水溶性药物，可供动脉注射，对胶质细胞瘤疗效较好。动脉给药1.72～2.5 mg/kg。威猛作用于细胞周期S2后期和G2期，通过阻止细胞进入有丝分裂而起作用。易通过血脑屏障，可供动脉注射，对脑胶质瘤有效果。两者均具有不良反应小，患者愿意接受等优点。

　　3.2 给药途径

　　近年来采用的超选择肿瘤供血动脉内药物灌注治疗法已经受到高度评价，首先由于直接将药物通过导管送到肿瘤的供血血管，而不像静脉化疗先经过体循环和肺循环，从而大大提高了肿瘤内血管的药物浓度，首次剂量可增加5～50倍。其次动脉插管有利于局部给药，如开放血脑屏障，提高局部血流的药物浓度等。再次，由于药物先经过靶区再回流到静脉系统，再到体循环，因此，大大减少了药物对全身系统的毒副作用。提高了患者对化疗的耐受性，患者愿意接受。在临床上被越来越多的神经外科医生采用。但限于多数患者的经济状况，该方法不能普遍施用。我科对部分经济困难的患者采用经颈动脉穿刺给药，同样取得良好效果。但颈动脉穿刺也存在一定危险性，需要有娴熟的穿刺技术，若药物渗漏至血管外将导致局部硬结、坏死等并发症。

　　3.3 化疗时机及疗程

　　海南医学院学报 Vol.16 No.2 Feb.2010脑胶质瘤的增殖细胞群与非增殖细胞群比例可达到9∶1(正常时为5.5)。从理论上讲，若肿瘤的增殖周期为3 d，增殖比率为0.3，那么肉眼全切后的残余肿瘤只需3个月就能生长到原来肿瘤的大小[3,4]。故手术后早期应用抗癌药物杀灭残余肿瘤细胞是防止短期内复发的关键所在。本组病例中我们力求早期化疗，一般为术后1周开始化疗。但要根据患者术后病情及全身状况而定，一般最晚应在术后2周内行首次化疗。每周1次，连续6周改为2周1次，4周以后每月1次，维持半年，总疗程2年。每次化疗前、后应严密观察药物的毒副反应及药物对骨髓的抑制。

　　3.4 并发症、毒副作用与禁忌症

　　动脉化疗最多见也是最严重的并发症是视网膜损害和视力下降。由于使用了超选化疗，可以避免这一并发症。有报告ACNU和AM26，即使在眼动脉以下给药也很少发生眼的损害[4]。患者化疗后均无明显不良反应或不适，无颅内压增高或眼、肝、肾并发症。少数患者用药24 h内有恶心和呕吐。禁忌症：(1)年老体弱，有明显全身器质性病变者;(2)既往有造血系统疾病或造血功能障碍者;(3)经B超证实有颈动脉粥样硬化或斑块形成者。

　　3.5 疗效

　　对本组恶性脑胶质瘤的选择性颈动脉化疗结果分析：肿瘤切除越彻底，对化疗药物越敏感，及时的化疗时机是达到良好疗效的主要条件。术后化疗越早，疗效越好，生存期较长，生存质量越高。肿瘤病理等级与化疗亦有直接关系，一般肿瘤分类级别高的，对化疗越敏感。一般而言，疗效与患者全身情况呈正相关，与患者年龄与病程呈负相关。总之，选择性颈动脉灌注化疗是一种安全有效的方法。

　　【参考文献】

　　1 Isaka T， Maruno M，Nakta H， et al. Effectiveness of spray application of ACNU in the local of malignant gliomas: report of two cases[J].Neurol Res，2002，22(2):181182.

　　2 Galanis E, Buckener J. Chemotherapy for highgrad gliomas[J].Br J Cancer，2002，82(8):371372.

　　3 LopezConzalez MA, Sotelo J. Brain tumors in Mexico: characteristics and prognosis of glioblastoma[J]. Surg Neurol,2000，53(2):157158.

　　4 Doolittle ND, Miner ME, Hall WA, et al. Safety and efficacy of a muiticenter srudy using intraarterial chemotherapy in conunction with osmoticopening of the bloodbrain barrier for the treatment of patients with malingnant brain tumors[J]. Cancer,2000，88(3):637638.