微创腰大池－腹腔分流术治疗交通性脑积水25例
发表时间：2010-06-24 浏览次数：482次
作者：冯士军 张春阳 王飞 张宁 包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010
摘 要
目的：探讨腰大池-腹腔分流术(PLPS)治疗交通性脑积水的优势。方法：对25例各种原因引起的交通性脑积水患者行微创腰大池-腹腔分流术。术后随访3～6个月，评价此手术与传统手术的优越性。结果：随访3～6个月25例治疗效果明显。经CT复查脑室均恢复正常，并发症少。结论：腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水手术效果优于传统脑室腹腔分流手术。
关键词 腰大池;腹腔分流术;交通性脑积水
中图分类号 R651.1+9
交通性脑积水是神经外科常见疾病，我院自2000 年12月以来，利用微创腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水25例，获得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男20例，女5 例，年龄16～61 岁，平均39岁。脑积水原因：重度颅脑损伤术后4例，脑血管性疾病出血后18例,感染引起脑积水3例。 临床表现：25例病人接受此手术前，22例意识清楚，3例呈浅、中度昏迷状态。清醒的22例患者中15例出现小便失禁，20例行走不稳，13例癫痫发作，10例不同程度智能减退，8例记忆力减退，均有不同程度的头痛症状。25例患者均行头颅CT检查显示脑室系统扩大，4例伴有脑室穿通畸形。
1.2 分流器械及引流管
作者选择的穿刺针，其针长度为12cm(不包括针尾)，穿刺针外径2.5mm，内径2mm(一般情况下可以通过分流管即可)。分流管选用美国PS分流管或凤凰分流管，单向分流阀门一般选择高、中压泵。
1.3 手术方法
根据病情选择局麻或全麻，体位和穿刺点同腰椎穿刺术，在穿刺点用尖刀戳0.5cm 的刀口，针头斜面向头侧进针约5cm左右，抵达椎体后缘，稍退出针芯有脑脊液流出，随即将针旋转，针头斜面向臀侧(以针尾平面标志为指示)。拔出针芯，将分流管沿穿刺针插入椎管的腰大池(终池)约3～4cm，见脑脊液流出顺畅后拔出穿刺针。在腰部穿刺点向腹侧打一皮下隧道，阀门安置在髂嵴处便于按压。然后将病人摆放为半侧卧位，选右下腹或左下腹(根据侧卧体位情况)，髂前上棘与脐连线中外1/3为穿刺点，刺入套针有落空感后针头斜面朝向盆腔侧，经此置入末端分流管于盆腔，置入约3cm左右。分别将近、远端分流管与阀门连接，手术完毕。手术时间平均约45分钟。手术刀口小，创伤轻微。
1.4 结果
25例病人术后脑积水均消失。3~6个月后,25例CT复查扩大的脑室均恢复正常大小。14例小便失禁患者、19例行走不稳患者、5例癫痫发作的患者症状消失，10例智能减退的患者均有不同程度的缓解，5例记忆力减退患者有所恢复。3例昏迷病人中1 例清醒，恢复生活自理能力。2 例因脑部原发伤较重仍昏迷，但生命体征平稳。
2 讨论
脑积水的外科治疗经历100年的实验和临床研究[1]，已经提出的分流方法多达20余种，如脑室-腹腔(V-P)分流术，脑室-心房(V-A)分流术，脑室-胸导管(V-T)分流术，脑室-矢状窦分流术，脑室-乳突分流术，脑室-胸腔(V-T)分流术，腰池-腹腔(L-P)分流术等;其中一部分由于严重的并发症被放弃不用，如分流至脑表面蛛网膜下腔或头皮，仅有暂时效果;如分流至乳突再经耳咽管流出，易引起脑膜炎及脑脊液漏;如分流至心房，其感染率高达22%，感染后死亡率为18%，现仅在腹部有吸收障碍时应用;相比较，V-P分流目前应用最为广泛，但V-P分流并非尽如人意，其分流管梗阻的发生率高达58%左右，其次脑室穿刺所致皮层损伤是诱发癫痫的关键因素，其发生率为9.4%～24%[2]，因此，探索一种效果更佳，并发症少，微创的分流方法迫在眉睫。随着分流管材料的发展，分流硅胶管的应用及手术方法的改进，经皮穿刺腰大池-腹腔分流术，正逐渐显示出独特的优势。
V-P分流近期阻塞的部位主要为分流管近端的阻塞，即脑室端的阻塞;PLPS分流由于避开脑室端的置管，椎管端置管位于蛛网膜下腔，马尾神经飘浮其内，不易阻塞分流管，也就大大减少近期阻塞的机会;同时采用腹部穿刺置管法取代剖腹置管，减少了手术对腹腔的干扰所致的腹腔粘连，也就减少了腹腔端的梗阻[3]。V-P分流因脑-腹腔高度差的作用而形成虹吸现象，致使分流过度。而分流过度可能引起术后颅内血肿、颅内积气、硬膜下积液及裂隙脑室综合征等并发症[4]。笔者认为L-P分流恰恰避免了因高度差而引起的的虹吸现象，从而避免分流过度，减少了上述并发症的发生的可能。本组25例，随访6月～4年仅1例由于脑脊液细胞数及蛋白高而出现分流管阻塞而需调整分流管，需再手术和调整引流管仅为4%。PLPS分流术不同于V-P分流在于其操作完全在脑组织外，不损伤脑组织，避免了脑部并发症，如颅内出血，颅内感染，癫痫，脑室端分流管阻塞等[5];本组也无1例出现脑部并发症。腹部穿刺置管减少了剖腹而出现的并发症，如腹腔粘连等。
本组25例采用PLPS分流术，手术均在局麻或持硬麻醉下进行，手术时间短，平均45分钟，较传统的椎管切开行L-P分流手术时间大大缩短，同时简化了既往手术操作，减少了全身麻醉危险。而且对于儿童脑积水需分流者，该方法避免儿童因生长发育导致分流管相对缩短，而重新更换分流管的手术。由于手术方法的改进和简化，使手术时间大大缩短;一次手术成功率高，手术并发症少。因此可以认为对于交通性脑积水应首先考虑L-P分流。
参考文献
[1] Howard M, Eisenberg, Robin I,et al. Lumboperitoneal shunts [J].Neurosurg,1994,35(10)∶427
[2] 张楷文,张国福,苏晨芳,等.腰大池-腹腔分流治疗外伤性脑积水[J].中华神经外科杂志，1996,12(6)：357
[3] 李国平，黄思庆，游潮,等. 经皮穿刺置管椎管-腹腔分流治疗交通性脑积水的临床价值[J]华西医学，2004，19(3)：362.
[4] 苏杰，张弋，郭之通，等.脑积水侧脑室-腹腔分流术后常见并发症的防治[J]蚌埠医学院学报，2005,30(5):442.
[5] 任新海,王同纶,谭国珠微创腰大池腹腔分流术治疗交通性脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(2):114.
