桥小脑角内镜下解剖分区及临床意义

　　作者：李监松，杨堃，吴再进，许勇， 徐光斌，经大平，涂祝新，侯树穹 作者单位：1.安徽省芜湖市第二人民医院神经外科，安徽 芜湖 241000;2.海南医学院附属医院神经外科,海南 海口 570102

　　【摘要】目的：通过神经内镜对桥小脑角分区并行解剖学观察，旨在为内镜辅助该区域病变的手术治疗提供解剖学依据。方法：采用15具10%甲醛溶液固定的成人尸头和1具新鲜尸头标本，经乙状窦后锁孔入路在内镜下对桥小脑角分区并观察。结果：桥小脑角区从头侧至尾侧被ⅦⅧ神经束、CNⅨ分为3个间隙：间隙Ⅰ、间隙Ⅱ、间隙Ⅲ，其中间隙Ⅰ又被CNⅤ分为Ⅰa、Ⅰb亚间隙(Subspace);内镜从3个间隙可以分别观察CNⅢCNⅫ及其附近的血管结构。结论：神经内镜选择性地在3个解剖间隙进行操作和甄别，减少了操作的盲目性，对显微外科起重要的辅助作用。

　　【关键词】 内镜;桥小脑角区;解剖;显微神经外科

　　Anatomy division of the cerebellopontine angle under endoscope and its clinical significance

　　LI Jiansong, YANG Kun, WU Zaijin, XU Yong, XU Guangbin, JING Daping, TU Zhuxin, HOU Shuqiong

　　1.Department of Neurosurgery, The Second People's Hospital in Wuhu Wuhu 241000; 2.Department of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of Hainan Medical University Haikou 570102, China

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the anatomy division of the cerebellopontine angle (CPA) under neuroendoscope in order to provide anatomic information for clinical treatments of localized lesions. Methods: Fifteen heads of adult cadavers soaked in formalin and one fresh adult cadaver head were used to observe CPA structures under microscope and endoscope which was inserted by retrosigmoid approach. Results: It was shown that CPA was divided into three compartments, SpaceⅠ,Ⅱ,Ⅲ, by the ⅦⅧ bundle and the Ⅸ cranial nerve, of which the spaceⅠwas subdivided into two compartments, namelyⅠa andⅠb subspaces. The ⅢⅫ cranial nerves and their adjacent vascular structures can be visualized under neuroendoscope through the three compartments. Conclusion: Under neuroendoscope, the three anatomical compartments can be visualized and differentiated, which can be great help for operators in microsurgery.

　　[KEY WORDS] Neuroendoscope; Cerebellopontine angle; Anatomy; Microsurgery

　　桥小脑角(cerebellopontine angle， CPA)区是后颅窝中非常重要的解剖区域，在此区域中可进行多种手术，传统的操作技术常可造成小脑肿胀、听力减退或丧失、面瘫、脑脊液(CSF)漏等并发症[14]。内镜技术以其微创、多角度观察、分辨清晰为处理该区域病变提供了一种新的手段[1-6]。基于此，本文在尸头上模拟乙状窦后锁孔入路(retrosigmoid keyhole approach)，对CPA进行内镜下分区并行解剖学观察，旨在为临床实践提供形态学参考信息。

　　1 材料与方法

　　1.1 标本

　　成人10%甲醛溶液固定的尸头15具(30侧)，选取双侧颈总动脉(common carotid artery，CCA)或椎动脉(vertebral artery，VA),用12%红色赛璐珞胶经金属注射器手推加压灌注，血管灌注过程要缓慢，当其他血管有红色赛璐珞胶溢出时，用粗丝线结扎注射侧血管，待24 h液态的赛璐珞胶固化后即可使用。健康成人志愿者新鲜尸头一具(2侧)，同法经CCA、VA灌注红色赛璐珞胶。

　　1.2 器械及设备

　　国产好克神经内镜(NE0°镜、NE30°镜,镜身直径2.7 mm、镜身长度150 mm)及配套录像监视设备，目乐VM900型手术显微镜(德国产);Mayfield头架;常规开颅手术器械，显微手术器械，脑自持牵开器(德国蛇牌);圆规，直尺，游标卡尺。

　　1.3 解剖方法

　　将尸头固定于头架后，按乙状窦后锁孔入路开颅，骨窗直径为2.5～3.0 cm，十字形剪开硬膜，切口缘平横窦下缘及乙状窦后缘，显露乙状窦膝部。牵开硬膜，自动牵开器向下牵开小脑半球，暴露CPA，分别将0°、30°内镜沿岩锥背面与小脑的间隙缓慢插入，按CPA解剖分区进行内镜操作，确定进入该区时内镜下的解剖标志，观察各分区详尽的解剖结构并录像。

　　2 结果

　　2.1 CPA内镜下解剖分区

　　为了适应内镜在CPA区的操作，我们仍沿用传统的CPA分界办法，将该区自上而下人为地分为3个观察间隙，其中间隙Ⅰ又被分为2个亚间隙，其划分如下。间隙Ⅰ：位于ⅦⅧ神经束上缘以上间隙，此间隙又被深部的三叉神经分为上、下2个亚间隙(Ⅰa、Ⅰb);间隙Ⅱ：位于ⅦⅧ神经束下缘、Ⅸ神经上缘之间;间隙Ⅲ：Ⅸ神经以下间隙。

　　2.2 CPA各区内镜下观

　　首先在显微镜及内镜的配合下，清除CPA区内的蛛网膜分隔及蛛网膜袖套，然后向上穿通桥脑中脑外侧膜、Liliequist′s膜与脚池、脚间池相通，向前穿通桥脑前膜与桥前池相通，向下穿通桥脑延髓外侧膜后与延髓外侧池沟通。然后以乙状窦膝、颈静脉孔、内耳门和Meckel′s腔内口作为CPA内镜解剖定位标志。分别采用0° 、30° 内镜对CPA区进行观察。

　　间隙Ⅰ：置入0°内镜即可见到位于镜头中央的三叉神经(cranial nerve Ⅴ,CNⅤ) ，该间隙被CNⅤ分为上下2个亚间隙(Ⅰa、 Ⅰb)，移动内镜从两个亚间隙能观察ⅦⅧ神经复合体及内耳门、CNⅤ脑池段尤其是出脑处(root entry zone,REZ)、岩静脉、动眼神经(cranial nerve Ⅲ,CNⅢ)、滑车神经(cranial nerve Ⅳ,CNⅣ)、小脑上动脉(superior cerebellar artery,SCA)、上斜坡、大脑脚及桥脑腹侧面、基底动脉(basilar artery, BA)上段、垂体柄全长及门静脉、三脑室底、双侧后交通动脉(posterior communicating artery, PcoA)及其分支、对侧部分颈内动脉(internal carotid artery,ICA)、对侧脉络膜前动脉(anterior choroidal artery, AchA)及分支、视束底面、对侧颞极的内侧面(图1A、B)。采用30°内镜时观察的范围较0°内镜更大，能更清楚地显示内耳门、Meckel’s腔内口、CNⅤ、ⅦⅧ神经复合体的脑池段，更长的BA段，双侧的CNⅢ、双侧的PcoA、三脑室底、乳头体、同侧ICA下壁(图1C、D)。在该间隙内镜移动时的主要障碍是内听道上结节突起、CNⅤ、岩静脉及鞍背。

　　间隙Ⅱ：0°内镜能观察内耳门、颈静脉孔、ⅦⅧ神经束、同侧小脑前下动脉(anteroinferior cerebellar artery,AICA)及内听动脉、双侧外展神经(cranial nerve Ⅵ, CNⅥ)、部分BA、对侧ICA、PcoA及分支、对侧AchA及其分支、CNⅨ、垂体柄及三脑室底、中斜坡(图1E)。30°内镜还能清晰显示内耳门、Dorello’s管口、CNⅥ全长、BA及分叉、对侧CNⅢ、垂体柄、视束底面、对侧PcoA起点、三脑室底、乳头体(图1F)。内镜在该间隙移动时的主要障碍是内听道上结节突起和鞍背，从该间隙对三脑室底部的观察发现因受鞍背影响较间隙Ⅰ观察范围受限，且因道上结节的缘故内镜移向颈静脉孔时较困难。

　　间隙Ⅲ：0°内镜能显示舌下神经(cranial nerve, CNⅫ)、小脑后下动脉(posteroinferior cerebellar artery， PICA)起点、下斜坡、椎基动脉移行部。30°内镜能显示颈静脉孔、后组颅神经全长、同侧椎动脉、BA及AICA的起点、同侧CNⅥ起点、脉络丛、橄榄、锥体、延髓外侧沟(图1G、H)。该间隙在部分尸头标本因神经根丝的阻挡，所示结构有限。

　　3 讨论

　　3.1 内镜下解剖分区的意义

　　CPA是后颅窝的一个有重要临床意义的腔隙。Rhoton[7]对该池边界进行了详细地描述：上界位于天幕水平，由桥脑中脑外侧膜与环池相隔，该膜内连桥脑中脑交汇处，外接天幕游离缘，向前与动眼神经相交、并跨大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)与SCA之间;下界该池由桥脑延髓外侧膜与小脑延髓池相隔，位于前庭蜗神经与舌咽神经之间;内侧界由桥脑前膜与桥前池相隔;该池向外侧扩展至小脑表面并与小脑桥脑裂相续。而传统的方法[5,6]常将位于小脑延髓外侧池Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神经并入CPA池讨论。

　　O′Donoghue等[8]曾采用乙状窦后入路用内镜对CPA进行观察，并将该区自上而下分为4个观察平面：(1)CPA的最上平面，此平面内有CNⅤ、CNⅥ及SCA，此外还有Meckel′s腔内口及岩床突韧带;(2)第二平面包含ⅦⅧ神经束及AICA;(3)第三平面可见自上而下的CNⅨ、CNⅩ、CNⅪ和与之紧密联系的PICA ;(4)最下平面位于枕骨大孔水平，含CNⅪ的颅根和脊根，CNⅫ及邻近椎基动脉。而石长斌等[5] 则按纵向从头至尾排列，将CPA区分为3个腔隙：(1)头侧腔隙：其中矢状走行的有CNⅤ和与之伴行的SCA 、AICA ，CNⅥ位于内侧方。(2)中间腔隙：其中走行有起源于桥脑侧方的CNⅤ，起源于桥延沟水平的CNⅥ在BA的侧方上行;CNⅦ、中间神经和耳蜗神经斜行向上、外侧方，与AICA和(或)PICA相伴行。(3)尾侧腔隙：此腔隙中走行有PICA和后组颅神经(CNⅨ、CNⅩ、CNⅪ)，后组颅神经斜向下、外到达颈静脉孔。Cappabianca等[9]根据内镜观察方向将CPA区分为3个通道：(1)向上通道;(2)向下通道;(3)侧方通道。而Rhoton[7]则把CPA区神经、血管划分为上神经复合体、中神经复合体和下神经复合体，以强化观察重点。

　　本文仍沿用CPA传统的分界方法探讨内镜下的解剖分区，并根据CPA的空间特点和病变分布特征，将其分为3个间隙，间隙Ⅰ又被CNⅤ分为上、下2个亚间隙。其中间隙Ⅰ、间隙Ⅱ操作空间大，且无间隙Ⅲ出现多根分散的神经根丝阻挡现象，加之CPA区的病变若是肿瘤则多为听神经瘤、脑膜瘤，若是神经性病变则多为三叉神经痛、面肌痉挛[1,2,1013]，这些病变的处理亦多在Ⅰ、Ⅱ间隙操作即可完全。本文通过模拟手术入路，比较有关文献[59]后认为该分类方法具有以下优点：(1)它充分利用该区神经血管所构筑的自然边界进行分区，其境界清楚;(2)根据临床病理分布位置特点，可以术前确定兴趣间隙而减少对非兴趣间隙的干扰。

　　3.2 CPA内镜观察与临床

　　间隙Ⅰ：通过0°、30°内镜及小范围改变镜头伸入方向，能清晰地观察到CNⅤ脑池段、部分CNⅣ、三脑室底部及毗邻结构，尤其是应用30°内镜时在没有明显解剖和牵拉周围脑组织的情况下，可以祥细察看CNⅤ的REZ区的内侧面、下面以及该神经进入Meckel’s腔内口处的内侧面，这些部位往往是显微镜观察的盲区[14]，然而我们通过内镜结合2个亚间隙可以加以显露，有关文献亦持类似观点[8，14]。CNⅤ周围可见较多血管分布：SCA、AICA、岩静脉、BA及其脑桥支，它们与CNⅤ形成接触、粘连、环绕，构成了三叉神经痛的病理基础[7]，这也为三叉神经微血管减压术提供了理论依据。有学者提出三叉神经痛病例中责任血管常累及CNⅤ的上方或上内方或内侧面或下方、REZ区、Meckel’s腔内口处，并指出责任血管在CNⅤ邻近区域发出穿通支时对微血管减压术可能造成的影响[7，15]。Kabil等[14]通过大宗病例资料证实三叉神经痛内镜微血管减压术临床治愈率高达94%，而传统的显微血管减压术临床治愈率仅有80%。

　　间隙Ⅱ：通过调整内镜观察方向，该间隙所提供的观察范围较广泛。向上能观察到CNⅤ、SCA、岩静脉的关系，向内侧能察看ⅦⅧ神经与AICA及迷路动脉所形成的神经血管复合体以及小脑绒球，向下能窥视同侧CNⅥ起始部与AICA的空间构筑关系和部分低位颅神经。该间隙与间隙Ⅰ共同构成了CPA主要的操作空间。内镜在间隙Ⅱ操作时的主要障碍是内听道上结节和鞍背，其中因鞍背缘故内镜从间隙Ⅱ对三脑室底部的观察较间隙Ⅰ范围受限，内听道上结节阻碍了进入CNⅤ外侧缘的通道和其内侧的桥前池，切除该结节可增加到上神经复合体区域的通路，此举也可以避免当CPA肿瘤在Meckel’s腔附近扩展到中颅窝时需行幕上开颅的可能[7]。为此，Seoane等[16]通过切除该结节突起而增加岩尖区的暴露范围近10.3 mm。但廖建春等[17]认为当内耳门后唇隆起超过面神经脑桥小脑角段1/3或AICA弓在ⅦⅧ神经之前时将对内镜导入有阻碍，或两种情况合并存在时不宜导入内镜。由于内镜可明确内听道、ⅦⅧ神经束与迷路动脉的关系，Tatagiba[3]、Gǒksu[4]、 Meckennan等[18]曾先后采用内镜技术切除听神经瘤，对减少肿瘤残留、保存听力及减少并发症等方面都有独特的作用，尤其是对小于2.0 cm听神经瘤的切除特别适用，并提出处理内听道(internal auditory canal, IAC)内肿瘤时需保留3～4 mm IAC后壁，以免损伤内淋巴囊。ⅦⅧ神经束周围的AICA及其分支形成的血管襻、甚至PICA、VA、BA等都可能成为自该间隙所观察到的侵犯ⅦⅧ颅神经的责任血管，这为内镜下微血管减压治疗半面痉挛、第Ⅷ颅神经压迫综合征提供了解剖依据[7，1113]。但本文自间隙Ⅱ因内镜伸入角度的限制或绒球的阻隔不能有效地显露面神经的REZ。

　　间隙Ⅲ：部分尸头标本因该间隙受分散的神经根丝的阻挡，内镜通过较困难，但仍能观察后组颅神经、同侧VA及椎基动脉移行部、同侧CNⅥ及AICA的起点。内镜通过该间隙向内上观察完成对面神经的REZ及可能存在的责任血管的探查，此与Hitotsumatsu等[15]的外侧枕下绒球下入路的观察相吻合。有关文献[7,13,15,19]认为舌咽神经痛的责任血管PICA或VA往往压迫舌咽神经位于延髓外侧沟的REZ，本文通过内镜可以清楚显露该区。Rhoton[7]描述了当后组颅神经邻近出现占位性病灶时，可利用各神经根丝之间扩大的间隙，进行显微外科操作的可能。

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