经眉弓眶上锁孔入路切除前颅底和鞍区病变

作者：陈贤斌

作者单位：温州医学院第一附属医院 神经外科，浙江 温州 325000

   【摘要】  目的:探讨经眉弓眶上锁孔入路治疗前颅底和鞍区病变的显微手术技术和效果。 方法:采用经眉弓皮肤切口，做3.0 cm×2.5 cm包括眶缘及部分眶板在内的额下骨窗；应用显微手术切除前颅底和鞍区肿瘤28例。结果:28例肿瘤全切26例，2例垂体瘤行次全切除。术后无严重并发症。平均随访24个月，全切肿瘤无复发。结论:经眉弓眶上锁孔入路可明显减少手术创伤，同时能提供足够的手术空间，并能有效地处理前颅底和鞍区病变。

【关键词】  眶上锁孔入路 前颅底 鞍区

    1971年Wilson首先提出“锁孔”入路（keyhole approach）的概念，1999年Perneczky有关“锁孔”神经外科专著的出版，标志着该项技术已走向成熟[1]。由于体现微创理念，锁孔手术日益受到广泛的应用，它借助显微镜的“门镜”效应，充分利用有限的空间，获得较好的术野暴露和操作空间，保证了手术的顺利进行和疗效[2]。我院从2001年起开始应用锁孔入路切除颅内病变，从2002年7月起开始应用经眉弓锁孔入路切除前颅底和鞍区病变，疗效满意。现将临床治疗病例报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  男15例，女13例，年龄18～61岁，平均40.5岁。病程2个月～2年。临床表现为头痛20例，不同程度视力障碍13例，阳痿及性欲低下3例，闭经-泌乳2例，肢端肥大2例，尿崩2例。

    1.2  影像学检查  手术前全部患者均行头颅CT、MRI及增强检查。肿瘤最大直径小于4 cm者20例，其中垂体瘤6例，鞍结节脑膜瘤9例，鞍膈脑膜瘤3例，嗅沟脑膜瘤2例；大于4 cm者8例。

    1.3  病理结果  所有病例标本均行病理切片检查，其中垂体瘤12例，鞍结节脑膜瘤11例，鞍膈脑膜瘤3例，嗅沟脑膜瘤2例。

    1.4  手术方法  除常规显微手术设备及器械外，还需准备锁孔手术专用设备，如高速磨钻、神经内镜(0°、30°、70°)等。根据术前头颅CT、MRI检查确定锁孔手术入路的位置、方向与角度，并拟定个体化手术操作细节，做好处理意外的准备。手术前不剃眉，不剃头，余术前准备同常规脑外手术。

    手术在全麻下进行，取仰卧位，头架固定，头部向对侧旋转10～60°，旋转角度根据病变的具体位置进行调整（鞍区病变如垂体瘤，头部向对侧旋转10～20°，鞍上和鞍后的病变如鞍结节脑膜瘤旋转20～40°，前颅底中线病变如嗅沟脑膜瘤旋转40～60°）。头部后仰10～20°，以利于额叶底面自动回缩。眼内用氯霉素眼膏涂敷，防止消毒液灼伤角膜。碘伏消毒皮肤。

    沿眉弓顺皮纹方向切开皮肤至骨膜，切口内侧起自眶上孔外侧，以不出眉毛为准，需要时延伸数毫米达额颧区眉毛外侧的延长线，应沿皮纹方向延长。将骨膜向发际方向推开，弹性钩牵开皮肤，眶板骨膜一并分离，将上睑用粗线缝合牵向上方，应切开颞线后方肌肉1 cm。在颞线后颞肌下钻孔1枚，铣刀铣下3.0 cm×2.5 cm包括眶缘及部分眶板在内的骨瓣，无菌保留以备用，内侧注意保护眶上神经。额窦开放者用抗生素骨蜡严密封闭。用磨钻磨平内板使之与前颅底平直。弧形剪开硬膜，基底朝向眶板，探查外侧裂并缓慢放出脑脊液，待脑组织塌陷后向颅底探查。

    在显微镜下显露深部结构，经神经血管间隙分离并逐一切除肿瘤，17例患者辅以硬质神经内镜(0°、30°、70°)扩展视野，以克服显微镜直视下存在的盲区，避免盲区内肿瘤组织残留。先作瘤内分块切除减压，再沿瘤壁分离。注意保护好瘤周重要的神经和血管。对于脑膜瘤附着点应全切肿瘤后多次烧灼，以减少复发的机会。

病变切除后，应做到不透水连续或间断缝合硬膜，仔细用等温林格氏液注满蛛网膜下腔。硬膜外放明胶海绵，骨瓣与骨窗相应部位钻小孔3枚，粗线固定，常规缝合皮下组织，骨窗处应用骨膜覆盖表面，皮内缝合皮肤，敷料包扎，不放引流。

    2  结果

    2.1  肿瘤切除情况  本组28例肿瘤患者中，26例全切除，2例无功能垂体腺瘤次全切除。术中没有对神经、血管、正常垂体及垂体柄等重要结构造成损伤，术中出血不多，全部患者均未予输血。其中17例肿瘤切除在神经内镜辅助下完成。

    2.2  术后近期并发症  5例出现电解质紊乱（垂体瘤3例、脑膜瘤2例），3例出现一过性尿崩症（均为垂体瘤），经对症处理均恢复。患者即日可下床活动，伤口无渗血，但均有不同程度的眼睑肿胀， 2～4 d后缓解，5 d后拆线。住院期间所有患者均未出现感染、出血、视力下降、动眼神经损伤或其他颅神经损伤症状。平均住院时间17 d。

    2.3  随访结果  患者平均随访2年以上。20例头痛患者均有不同程度好转。13例视力障碍患者中视力明显好转10例，好转2例，1例变化不明显。80%内分泌症状得到改善。全切肿瘤无复发。2例垂体瘤次全切除患者随访期内肿瘤无明显改变。

    3  讨论

    眉弓锁孔入路治疗前颅底和鞍区肿瘤于1994年被首先提出[3]。该入路通过额底直径2 cm左右的骨窗，加上磨除眶缘上方颅骨内侧缘(内板)，对以下部位可获得很好的显露：额叶的基底部，侧裂内侧份，颞叶近中线区，前床突，蝶骨嵴，眶顶；视神经管，镰状韧带，嗅沟，嗅束，双侧视神经和同侧视束，前交通动脉，大脑前动脉；同侧颈内动脉外侧面，对侧颈内动脉内侧面，大脑中动脉，脉络膜前动脉，后交通动脉，垂体柄和鞍膈，鞍背和后床突，基底动脉顶部的桥脑前池，双侧大脑后动脉的P1段及同侧后交通动脉与大脑后动脉的交界处，双侧小脑上动脉在基底动脉发出部的近段，桥脑上部的前面和双侧动眼神经[4]。眶上锁孔入路较传统的开颅相比，具有很大的优越性和良好的应用前景，符合显微神经外科微创的发展趋势。该切口位于眉弓，切口长度和骨窗大小较大冠状入路明显缩小，故缩短了开颅时间，减少术中出血。本组锁孔开颅手术中均未予输血，手术时间较常规冠状入路平均缩短40 min左右。由于开颅创伤小，加速了恢复时间。本组锁孔入路与常规冠状额下入路比较，住院时间平均缩短7 d左右。另外，创口小，暴露少，使相关的手术并发症发生几率下降。本组锁孔入路患者均未发生皮下积液和感染等情况。眉弓入路还具有良好的外观效果，使患者减少了对手术的恐惧，增强了康复的信心。

    经眉弓眶上锁孔手术入路的不足是：①对于侧裂内、鞍旁、鞍后、斜坡区的暴露不如翼点入路， 鞍内手术不如经鼻蝶入路安全。 ②磨除鞍结节、床突、视神经管上壁、蝶骨嵴时显得空间狭小，修补颅底硬脑膜难以操作。③对于动脉瘤和血运丰富的肿瘤亦应慎用，如术中发生较严重的出血，不利于观察出血部位和止血。但Paladino J等人[5]对565例锁孔入路动脉瘤夹闭术与各种标准开颅方式对比，结果发现并发症发生率和死亡率相似，关键在于术者对某种入路的熟练程度和丰富的经验。本组未出现大出血等情况。④直径大于4 cm肿瘤也应慎用该入路。本组手术直径大于4 cm肿瘤8例，术中较难显露肿瘤全貌。肿瘤与周围组织结构黏连加重，分离、切除时困难。其中2例被迫行次全切除。⑤对于巨大血管畸形和脑疝患者亦不适合。

    由于存在眶上锁孔入路手术视野相对狭小，视野区照明相对较差，术中止血困难等因素，目前已有人采用神经内镜辅助锁孔手术用于颅前窝、鞍区肿瘤的治疗[6]。神经内镜的使用可使行锁孔手术时,在显微镜下难以发现的肿瘤病灶视觉盲点可在内镜下一目了然，减少对正常组织的牵拉和损伤，并使肿瘤的全部切除率大为提高。Kabil MS等人[7]曾报道，通过内镜辅助眉弓锁孔入路处理1例6.0 cm×4.0 cm大小蝶骨嵴中端脑膜瘤和1例4.0 cm×3.5 cm大小海绵窦脑膜瘤，均能达到肿瘤全切除。在本组28例手术中,神经内窥镜辅助率达60%，肿瘤全切率达93%，取得了较好的效果。其中6例显微镜下全切患者在神经内镜下发现有肿瘤残余，继续手术使肿瘤真正完全切除。

综上所述，与传统入路相比较,采用眉弓锁孔入路，手术方法简便合理、创伤小、外观效果好、疗效肯定，符合显微神经外科的微创原则和要求，是治疗前颅底和鞍区肿瘤可行的微创手术方法。

【参考文献】  [1]Jho HD. Orbital roof craniotomy via an eyebrow incision: asimplifyied anteria skull base approach[J]. Minim Invasive Neurosurg, 1997, 40(5): 91-97.

[2] Lan Q, Dong J, Huang Q. Minimally invasive keyhole ap-proaches for removal of tumors of the third ventricle[J]. Chin Med J(Engl), 2006,119(17): 1444-1450.

[3] Zhang MZ, Wang L, Zhang W, et al. The supraorbital key- hole approach with eyebrow incisions for treating lesions inthe anterior fossa and sellar rigion[J]. Chin Med J, 2004,117(3):323-326.

[4] 孙为群译.神经外科锁孔技术[M]. 济南:山东科学技术出版社, 2001.37.

[5] Paladino J, Mrak G, Miklic P, et al. The keyhole concept in aneurysm surgery--a comparative study: keyhole versus stan- dard craniotomy[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2005,48(5): 251-258.

[6]Kabil MS, Shahinian HK. Application of the supraorbital en-doscopic approach to tumors of the anterior cranial base[J]. J Craniofac Surg, 2005,16(6): 1070-1074.

[7] Kabil MS, Shahinian HK. The endoscopic supraorbital ap- proach to tumors of the middle cranial base[J]. Surg Neurol,2006,66(4): 396-401.