大骨瓣减压治疗重型额颞部颅脑损伤85例临床分析
发表时间：2010-06-04 浏览次数：470次
作者：何安，董立辉 作者单位：北镇市人民医院， 辽宁 北镇121300
【关键词】 大骨瓣减压 重型额颞部颅脑损伤
重型额颞部颅脑损伤在脑外伤患者中发生率高，损伤重，死亡率高，为了降低死亡率和减少伤残率，正确的手术处理是治疗的最重要的环节，血肿及时清除及彻底的减压又是手术成功的关键。我科自 2003年 5月至2008年 5月采用额颞部大骨瓣减压治疗重型额颞部颅脑损伤 85例，获得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 85 例中，男 55 例，女 30例，年龄15～70 岁，平均41 岁。受伤类型: 车祸伤60 例,摔伤8 例,坠落伤7 例,打击伤4 例,其他6 例。均为闭合性脑损伤。着力部位:枕或顶枕部45 例,颞或颞顶部20 例,额颞部15 例。其他部位5 例。受伤程度：入院时GCS评分:9～12分10例,6～8分55例,3～5分20 例,手术麻醉前GCS评分均≤8分。两侧瞳孔不等大35 例。双侧瞳孔散大8 例。
1.2 影像资料 例全部经颅脑CT确诊为单侧或明显以一侧为重的额颞叶脑挫裂伤,其中伴硬膜下血肿45 例,脑内血肿15 例,脑挫裂伤合并对侧额颞骨和枕顶骨骨折10 例,同时伴硬膜下及硬膜外血肿15 例, 血肿量20～100 mL。枕骨骨折23 例,颞顶骨骨折27 例,伴脑脊液鼻漏耳漏17 例。65 例见同侧侧脑室受压,中线移位5～10 mm 55例,10 mm以上20 例, 基底池明显受压或消失10 例。
1.3 手术方法 采用标准的外伤大骨瓣开颅术，即皮肤切口沿着前额发际内(因病情可于眉弓上)中线旁 2～ 3 cm，向后呈弧形在顶骨结节前转向颞部，到达乳突上缘，再从耳后发际边缘转向前缘，止于颧弓上耳屏前 1.0 cm， 呈“?”形，注意起点、终点和翼点连线之夹角 >120°以利暴露，采用颞肌筋膜间皮瓣法游离皮瓣,翻向前下方。在颞上线下切开颞肌筋膜及颞肌,将颞肌连同骨膜自颅骨剥离并向外侧牵开。颅骨钻孔采用4～6孔法:分别位于额骨颧突,颧突内侧眉弓上2 cm,顶骨颞线上,颞骨鳞部及颧弓上颞窝部,作游离骨瓣。咬骨钳扩大骨窗范围下平颧弓,后达乳突前,前达额骨骨颧突,咬除蝶骨嵴外侧部或至蝶骨平台。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜,上方硬脑膜放射状剪开2～3处,显露额颞叶凸面、前端及底面,清除血肿及失活脑组织。撕开侧裂蛛网膜,冲洗硬膜下间隙，取颞浅筋膜减张缝合硬脑膜,去骨瓣减压。
1.4 结果 本组患者85 例，存活69 例，根据GOS评分方法进行预后判断，良好39 例，中残18 例，重残8 例，植物生存4 例，死亡16 例。死亡原因:严重脑挫裂伤和脑干损伤 8例，肺部感染致呼吸衰竭5 例，多脏器功能不全2 例，消化道大出血1 例。85 例患者中有9 例术后对侧迟发血肿而行2次手术。
2 讨 论
重型额颞部颅脑损伤在脑外科中较常见，因其常伴有颅内血肿或严重的脑水肿、脑肿胀,病情发展快, 患者往往因继发脑疝而致中枢性呼吸衰竭死亡,死亡率为17.6%～50.5%[1]。因此对于临床上有明确手术指征的患者，一经确诊则应急诊行开颅手术，予彻底减压。传统的额颞入路、颞肌下减压术由于骨窗面积较小[2]，膨出肿胀脑组织易在骨窗缘发生嵌顿，易造成脑组织缺血坏死，加重脑功能损害，同时暴露前中颅底困难,不能充分显露额极、颞极和脑底面,难以彻底清除坏死脑组织和止血,导致部分患者疗效不佳,江基尧等通过对照研究得出结论标准外伤大骨瓣开颅术治疗严重脑挫裂伤疗效优于常规骨瓣开颅术[1]37-40。并且认为标准外伤大骨瓣开颅术能清除约 95 %单侧幕上血肿[3]。近几年我们采用大骨瓣治疗重型额颞部颅脑损伤取得良好效果，通过临床实践较之于常规骨瓣开颅手术，大骨瓣开颅有以下优点：(1)切口的合理设计,皮瓣、颞肌瓣的分离法最大限度地保护了面神经颞支,也有利于减压窗下缘和脑底面的手术操作。(2)骨窗下缘平颧弓,位置低,已达颅底,有利于处理额、颞底部损伤灶, 同时使脑侧方减压充分,解除了对侧裂血管的压迫,保证了区域血循环通畅,从而减轻术后脑水肿,提高了手术疗效。(3)骨窗范围大并咬除了蝶骨嵴,使颞叶脑疝获得充分减压,有利于脑组织复位,提高救治成功率。(4)便于直视下处理颅底骨折硬膜撕裂引起的脑脊液漏。(5)术前已发生脑疝者,可直视下行小脑幕切开。术中注意幕下血管损伤,避免术后血肿复发。
但大骨窗也有缺点：大骨瓣减压术后可能伴随一些并发症,早期出现过渡灌注、局部脑水肿加重[4]，颅骨缺损大易致脑膨出、移位、变形，还可能出现脑软化、萎缩、积水和癫痫等并发症，甚至出现迟发性血肿[5]，本组有 9例患者因合并脑部其他部位的损伤大骨瓣减压后，而出现迟发性血肿。所以在术中应尽可能减张缝合硬脑膜，以减少脑组织的太多膨出而出现上述并发症。术后要密切观察病情变化、及时复查CT以便早期发现和处理各种并发症,提高救治成功率。总之，大骨瓣减压手术是治疗额、颞重型颅脑损伤病人非常有效手术方式。
【参考文献】
[1] 江基尧，李维平，徐尉，等 .标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J] .中华神经外科杂志，2004,20(1):37-40.
[2] 段国升，朱诚 .神经外科手术学[M].北京： 人民军医出版社，2004：99.
[3] 江基尧，朱诚 .现代颅脑损伤学 [M].上海 ：第二军医大学出版社，1999：259-260.
[4] 江基尧 .介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣[J] .中华神经外科杂志， 1998, 14:381.
[5] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336.
