分水岭脑梗死与脑动脉狭窄相关性分析及随访

　　作者：邹春颖 赵文娟 盛宝英 作者单位：佳木斯大学附属第一医院神经三科，黑龙江 佳木斯 154002

　　【关键词】 分水岭脑梗死;脑动脉狭窄;随访

　　分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI)又称边缘带脑梗死或交界区脑梗死，其发病率占缺血性脑血管病的10%。近年来，脑分水岭梗死成为临床备受关注的热点之一。但分水岭脑梗死的发病机制尚未清楚，一般认为最主要的原因为血流动力学紊乱、颈动脉严重狭窄或闭塞、微栓塞等〔1，2〕。本研究旨在探讨颅内外血管狭窄与CWI的关系，并研究颅内外血管狭窄在CWI发生中所起的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2005年5月至2008年5月收治的急性脑梗死患者〔3〕，经头颅CT或MRI证实并除外脑出血;MRI弥散加权成像(DWI)病灶符合急性CWI患者64例，男32例，女32例，平均(60.5±11.4)岁。收集病史、临床和实验室资料，排除潜在的心源性栓塞患者。

　　1.2 方法

　　对所有病例行头CT和/或MRI，由至少2名专科医师进行阅片，并与临床症状和体征进行对照。脑分水岭梗死分为皮层型、脑内型和小脑型〔4，5〕。

　　所有患者行颈动脉彩超检查，颅脑和(或)颈动脉血管MRA/CTA或脑血管造影检查(DSA)进行血管评价。按狭窄程度分级为轻度(30%～49%)、中度(50%～69%)、重度(70%～99%)或闭塞。根据血管狭窄的程度分为无狭窄组，轻度狭窄组，中度狭窄组和重度狭窄或闭塞组，比较4组患者入院时和随访6个月Barthel指数(BI)变化，了解血管狭窄与其预后的关系。根据下列分类确定主要责任血管病变组：①无明显狭窄组(颈内及大脑中动脉狭窄均<50%);②颈内动脉病变组(颈内动脉狭窄≥50%或闭塞);③大脑中动脉病变组(大脑中动脉狭窄≥50%或闭塞，但颈内动脉狭窄<50%)。

　　1.3 统计学分析

　　计数资料采用Fisher精确概率法，计量资料采用非参数秩和检验(非正态分布资料)进行统计。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现

　　CWI临床症状与体征取决于损害部位及梗死程度。本组患者运动障碍56例(87.5%);言语障碍42例(65.6%)，其中运动性失语者19例，感觉性失语11例，混合性失语12例;构音障碍15例(23.4%);感觉障碍36例(56.2%);偏盲19例(29.7%);癫痫发作8例(12.5%);精神异常7例(10.9%);患肢忽视或失认5例(7.8%)。平均NIHSS(6.8±2.1)分。出院时基本痊愈8例，改善30例，稳定21例，恶化4例，死亡1例。

　　2.2 影像学特征及分型

　　64例CWI患者中皮层型18例(28.1%)：其中皮层前型6例，皮层后型12例，头颅CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶;脑内型37例(57.8%)：其中融合型14例，表现为放射冠区较大的、沿侧脑室边缘或稍上方的长条状或雪茄样病灶。局灶型23例，表现为放射冠区和(或)半卵圆中心小的、不连续的串珠样或链样病灶。小脑型9例(14.1%)。

　　2.3 血管狭窄情况

　　64例CWI血管检测显示无明显狭窄组8例(12.5%);56例(87.5%)患者有血管狭窄或者闭塞，其中颈内动脉病变组26例(40.6%)，大脑中动脉病变组12例(18.8%)。56例血管狭窄患者轻度狭窄者8例(14.3%)、中度狭窄者32例(57.1%)、重度狭窄或闭塞者16例(28.6%)。随访6个月，随访到52例，其中8例死亡，4例再发脑血管病。根据血管狭窄程度进行分组的CWI患者入院时和随访6个月BI结果显示，无狭窄组和轻度狭窄组患者6个月后日常生活能力改善(P<0.001)，中度狭窄和重度狭窄或闭塞者入院时与6个月后日常生活能力无明显改善(P>0.05)，见表1。表1 血管狭窄的CWI患者入院时和随访6个月BI比较(略)

　　14例皮层型(77.8%)患者存在颅内外血管狭窄，35例脑内型(94.7%)于颅内病灶同侧有颈内动脉系统重度狭窄或闭塞，其中融合型18例，部分型17例，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。7例小脑型(77.8%)患者存在颈内动脉和椎动脉系统狭窄。单个部位血管狭窄34例(60.7%);颈内动脉14例，其中2例合并大脑前动脉A1段发育不良，4例为颅内段闭塞;4例为起始段闭塞;大脑中动脉M1及M2段狭窄者10例;大脑前动脉狭窄者4例;大脑后动脉狭窄者2例;椎动脉狭窄者6例，其中3例合并对侧椎动脉发育不良，3例为起始部狭窄。22例(39.3%)为2处或2处以上受累，其中颈内动脉合并大脑中动脉狭窄者6例，颈内动脉合并大脑后动脉狭窄者4例，颈内动脉合并椎动脉狭窄者2例，颈内动脉多发狭窄者4例，大脑前动脉和大脑中动脉同时受累4例，椎动脉多发狭窄者2例。以颈内动脉和大脑中动脉合并其他血管狭窄最常见。

　　3 讨 论

　　3.1 CWI与血管病变的关系

　　CWI主要是分水岭区局部脑血流动力学CWI紊乱的结果，由大动脉的严重狭窄(尤其是颈内动脉系统)或严重的低血压所致。颅内外血管狭窄或闭塞是脑分水岭区域血灌注量减少的最常见原因〔6〕。研究证实当血管截面积减少达50%以上时，血管远端压力便会受影响;若合并全身血压下降、血流动力学紊乱或侧支循环不健全时更易发生CWI。因为脑分水岭区是脑血流灌注的边缘区，供血动脉多为终末动脉，管径细，动脉吻合网较脑内其他部位少，其血流灌注易受血压及有效循环血容量的影响，对缺血极敏感〔7〕。本组资料中共有56例(87.5%)有颅内外血管狭窄或者闭塞，其中绝大部分85.7%为中度以上狭窄，显示出脑血管的狭窄及闭塞是引起血流动力学变化主要原因之一。Willis环及侧支循环的代偿与CWI的发生也有重要关系。当颈内动脉严重狭窄或闭塞且Willis环结构完整时，梗死多限于大脑前、中动脉供血交界的分水岭区或基底节附近〔1〕。Willis环结构异常者，CWI可发生于大脑中动脉与大脑后动脉供血交界处。本组中有2例由于大脑前动脉A1段发育不良，造成对侧代偿能力下降，合并同侧颈内动脉狭窄时，更易产生皮层后型CWI。

　　3.2 CWI最常见的类型及最容易累及的血管

　　脑内型最常见37例(57.8%)。94.7%的脑内型患者有颈动脉系统的严重病变，提示脑内型CWI与颈动脉系统病变呈正相关。软脑膜动脉发出到达皮层下区的穿支动脉是颈内动脉的最远分支，脑灌注压在这些最远的动脉最低。当颈内动脉系统病变时，使远端动脉灌注压更低导致脑内型CWI的形成。根据责任血管病变分类发现融合型多见颈内动脉病变，而部分型多见大脑中动脉病变，融合型和部分型发病机制中血管受累的作用存在一定差异〔7〕。本研究显示出脑内型CWI既可能是单纯大脑中动脉狭窄所致，但颈内动脉严重狭窄或闭塞更为常见。在所有类型的CWI中，前循环以颈内动脉起始部和颈内动脉末端受累最为常见;其次是大脑中动脉;后循环以椎动脉受累最为常见。故有严重的颅内外血管狭窄或闭塞的高血压患者降压应缓慢，避免血压波动太大而致CWI。本组中有2例颈内动脉及1例椎动脉狭窄分别行内支架治疗后，临床症状明显改善。因此，当临床发现有CWI患者，应考虑有颅内外血管狭窄或闭塞的可能，进一步作血管检查以明确。发现有颅内外血管严重狭窄时，在保持血压稳定、改善血液高凝状态、抑制动脉粥样硬化发展的同时，应积极进行血管腔内治疗。

　　【参考文献】

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　　3 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1997;29(1)：37980.

　　4 Kim SJ，Lee CW，Kim HJ,et al.Acutestage evolution of watershed infarction assessed on diffusionweighted MR imaging〔J〕.Cerebrovasc Dis，2006;21(56):35762.

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　　7 Alawneh JA，Moustafa RR，Baron JC.Hemodynamic factors and perfusion abnormalities in early neurological deterioration〔J〕.Stroke，2009;40(6):44350.