23例急性期老年脑出血的微创治疗
发表时间：2010-06-11 浏览次数：456次
作者：李超 于金录 邬巍 鲁质成 黄海燕 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021
【关键词】 脑出血;微创治疗;开颅手术治疗
目前认为，选择合适的治疗方案是老年人脑出血治疗的关键，但关于术式的选择及预后的情况了解还不多。本院神经外科在2008年1月至2009年8月之间共收治病例23例，均采用微创治疗，并与同期开颅手术的19例进行对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例，男26例，女16例，年龄60～78〔平均(68.7±8.2)〕岁。均经CT确诊。其中，基底节区出血24例，丘脑出血11例，其他部位出血7例;破入脑室者8例，合并脑积水者3例。患者入院时昏迷状态格拉斯哥昏迷(GCS)评分6～12分，大于12分或小于6分者不做为本组病例观察。术前CT检查示血肿量23～82 ml，平均41.7 ml。
1.2 病例分组
依据开颅手术及微创治疗的特点患者随机分组，其中开颅手术19例，微创治疗23例。患者在出血部位、出血量、入院时状态、手术时机选择及术后相应治疗上没有差异。手术时间在出血后3～72 h，>72 h者未纳入本组病例观察。
1.3 治疗方法
①开颅手术主要是全麻后于相应位置开大小约6 cm×8 cm骨窗，剪开硬膜并悬吊，切开局部皮质清除血肿，并行去骨瓣减压。② 微创治疗采取术前CT定位，取血肿最大平面中心为穿刺靶点，局麻下采用YL1型穿刺针行颅内血肿穿刺术，伴脑积水者可先行侧脑室外引流穿刺。术中以吸出量占出血量50%～60%为宜。出血量较大者可选多靶点穿刺。术后定期复查头CT，了解针位及残余量。并给予1～2万U尿激酶冲洗，2次/d。残留血肿少于10 ml及时拔管。术后给予常规止血、降颅压、预防感染、营养神经及对症支持治疗。
1.4 疗效评价
术后对患者进行半年随访，并采用日常生活能力(ADL)量表的Barthel指数对预后进行评估，Barthel指数满分为100分，ADLⅠ级：满分，100分; ADLⅡ级：评分>60分，基本完成日常活动;ADLⅢ级：60～41分，日常活动需要少量帮助;ADLⅣ级：40～20分，日常活动需要较多帮助;ADLⅤ级：<20分，日常活动完全需要帮助。ADLⅠ、Ⅱ级为较满意效果。ADLⅣ、Ⅴ为病残。见表1。
1.5 统计学分析
采用两独立样本的t检验。
1.6 结果
术后随访180 d，死亡13人，死亡率31%，其中开颅手术组19例患者死亡7例，死亡率36.8%，病残率41.6%，微创治疗组23例患者死亡6例，死亡率26.1%，病残率为23.5%。开颅手术死亡率、病残率明显高于微创治疗组(P<0.01)。开颅手术组存活12例180 d后Barthel指数分别为：17、65、48、35、30、56、100、34、72、50、26、76。微创治疗组存活17例180 d后Barthel指数分别为：87、37、100、55、85、15、47、100、65、28、58、100、79、82、52、33、92。两组Barthel指数比较差别有统计学意义(t=4.13，P<0.05)。表1 存活患者术后Barthel指数标准(略)
2 讨论
由于老年人脑出血患者具有全身状况较差，多合并糖尿病、心脏病等多器官疾病、对手术耐受较差等特点，故对于老年患者传统开颅手术术后效果并不理想，患者术后生存状态较差〔1～3〕。本组患者恢复比例仅为33.3%。并且有5例存在术后切口延期愈合，其中3例合并切口感染，1例行清创处理。2例合并消化道出血，并发颅内感染患者4例。
近年来微创技术的发展与成熟避免了传统开颅术式创伤大、术后并发症较多等难题，逐渐成为治疗老年人急性期脑出血的主要治疗手段。但作为一项新技术，该术式与传统开颅手术治疗老年人脑出血在疗效方面的差别目前仍鲜有统计。微创治疗利用CT导向或立体定位，颅骨钻孔后通过YL1型穿刺针行颅内血肿定位穿刺术抽吸血肿，直接减少血肿对周围脑组织压迫。术前血肿量的估算主要是根据CT显示长×宽×高×1/2〔4〕，通常认为首次抽吸血量达到出血量50%即可取得比较满意的减压效果，但不应超过总量的70%，以防止过度抽吸导致局部压力骤降引起的二次出血。术后对残留血肿注入纤溶剂使之溶解排出是有效地后续治疗措施，此举可持续减少颅内血肿量，降低颅内压力，减轻组织水肿与损伤。国外相关文献报道纤溶蛋白酶的使用对局部水肿的减轻有积极意义〔5〕。对于局部水肿较重的患者可给予低浓度的糖皮质激素冲洗血肿腔，通常效果比较明显。疗程中应定期复查CT，以便及时了解残余血肿量及引流管位置。血肿量<10 ml即可拔出引流管，以防止引流管留置时间过长引起颅内感染。本组患者术后恢复较满意的比例为52.9%。无切口愈合不良，合并消化道出血患者2例，合并颅内感染患者3例，均经对症治疗后痊愈。
在微创治疗过程中，穿刺前的血肿定位尤为关键，目前主要采取穿刺前CT定位，取血肿最大平面中心为穿刺靶点，血肿量较大时可采取多靶点穿刺，颅骨穿刺位置的选择应尽力避开大血管及功能区，以减少术后再出血等手术风险〔6〕。若考虑患者为血管畸形所致的脑出血，应做开颅手术。引流管的留置增加了颅内感染的可能，本组病例中3例并发颅内感染的患者拔管时间分别为术后4 d、4 d、5 d，而前3天拔管的10例患者中无1例存在颅内感染，可见留置引流管的时间不宜过长，并应给予预防应用抗生素。另有文献报道过量的纤溶蛋白酶的使用有引起急性心肌梗死的可能性〔7〕，故在治疗的同时应将剂量因素考虑在内，常规剂量为1～2万U尿激酶冲洗，最大不应超过5万U，2次/d。此外术前应了解患者有无冠心病病史也十分必要。由于出血72 h后纤溶酶对血肿溶解作用较小，目前实验研究认为早期血凝块凝集过程中约有1/4的血清析出，而且血清含量多的血凝块往往并不在血肿的中心位置，而是在血肿的周边区域〔8〕,故一般出血后72 h后的脑出血患者主要以开颅手术为主，故不纳入本次病例对照。
微创治疗与开颅手术相比，前者致死率、病残残率明显低于后者，且术后患者预后也明显优于开颅手术，其原因主要在于微创治疗有效地避免了开颅手术及全身麻醉对患者的打击，大大减低了术后切口不愈及切口感染的可能性，明显地降低了多器官功能障碍等术后并发症的发生率，并且最大限度上减少了手术给患者带来的痛苦，在患者的心理上起到了非常积极的作用，这些都是对老年患者预后至关重要的影响。除此之外微创治疗明显降低了治疗的费用，在一定程度上降低了患者护理的难度，具有积极的社会意义。
【参考文献】
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