神经内镜下经鼻-蝶窦入路切除垂体瘤临床分析

作者                                   作者单位  

王佳良                    071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

董薇                      071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

付淑平                    071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

史彦芳                    071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

刘海鹏                    071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

方川                      071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

郭毅                      071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

重体瘤是神经外科一种常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%，目前其发生率有增多趋势。我科自2006年4月至2009年2月应用神经内镜经鼻-蝶窦入路切除垂体瘤76例，获得很好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科收治垂体腺瘤患者76例，其中男27例，女49例;年龄22～71岁,平均年龄40.3岁。病程2周～4年。临床表现为月经紊乱46例，闭经28例，泌乳21例，肢端肥大12例，库兴综合征1例。视力明显减退39例，其中单眼视力减退28例，双眼视力减退11例;视野缺损27例。术前口服溴隐亭治疗6个月以上3例。内分泌检查：泌乳素(PRL)明显增高46例，无功能腺瘤10例，生长激素(GH)明显增高9例。术前均行颅脑MRI及蝶鞍断层扫描。肿瘤最大直径<10 mm 8例，10～30 mm 63例，>30 mm 5例。合并糖尿病患者12例，高血压病9例。无分泌型垂体腺瘤的手术指征是视觉损害，垂体卒中，严重顽固的头痛，进行性生长的肿瘤和进行性垂体功能低下;分泌型垂体腺瘤的指征是对药物治疗无反应、不能承受药物治疗的患者。

1.2 手术方法 采用德国storz 0°及30°硬质内镜及配套系统。患者全麻后取仰卧位，头后仰15°，常选右侧为手术侧，可向术者方向偏转10°～20°。口咽部用0.9%氧化钠溶液纱布绷带填塞，鼻腔及面部用0.5%碘伏消毒。在神经内镜下找到中鼻甲，然后用0.1 mg/ml肾上腺素0.9%氯化钠溶液棉片压迫术侧鼻黏膜，扩张手术腔道，找到中、上鼻甲根部与鼻中隔之间的蝶筛隐窝，在蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，从蝶窦开口的内上缘起，弧形向后切开一侧鼻中隔根部黏膜，将黏膜掀向下鼻甲方向，显露蝶窦前下壁骨质。在内镜观察下，用磨钻切除蝶窦前壁，切除范围从中鼻甲下部水平开始向下切除1～1.5 cm的蝶窦前壁到蝶窦开口为止。刮除窦内间隔及影响手术操作的黏膜，暴露鞍底，在鞍底骨质隆起的正中用磨钻磨开鞍底骨质，直径约1 cm。显露鞍底硬膜，肿瘤较大且向鞍上、鞍旁生长则需尽量打开鞍底以方便肿瘤的切除及获取更好的视野，用长针头穿刺鞍底硬膜无出血后“十”字切开，即可见肿瘤组织向外涌出，肿瘤呈鱼肉色或黄色，内镜直视下，用取瘤钳留足标本后，用环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。将30°内镜伸入瘤腔内，直视下切除残留肿瘤。肿瘤切净的标志是两侧海绵窦清晰可见，鞍膈下陷。肿瘤切除后用数块明胶海绵填塞鞍内止血。如有鞍隔破裂，出现脑脊液漏，用生物胶和明胶海绵或人工硬膜、肌肉封闭鞍底。仔细清理蝶窦腔，将蝶窦前下壁的鼻腔黏膜、鼻中隔等结构复位，鼻腔填塞油纱条，72 h后取出。术后行常规病理和免疫组化检查。对于术前有视力损害的患者，术后再次进行视觉功能检查。每例患者术后都常规复查内分泌功能。

2 结果

2.1 手术情况 肿瘤全切71例(93.4%)，次全切除3例(3.9%)，大部分切除2例(2.6%);手术时间1.0～2.5 h，平均1.5 h。术后平均住院5 d,无死亡者。术中出现海绵间窦出血3例，内镜下因镜头模糊、空间狭小止血困难，需在显微镜下完成止血。

2.2 术后并发症 本组病例无1例死亡，无脑水肿、颅内出血、视神经损伤等并发症。3例有一过性脑脊液鼻漏，经静卧1周后完全缓解。26例术后出现一过性多尿，采用口服卡马西平、双氢克尿噻，部分患者服用去氨加压素治疗，术后3～7 d恢复正常;2例术后出现较长时间的多尿，术后3～6个月恢复正常。72例明显鼻腔并发症，2例手术后5个月证实有慢性蝶窦炎症，应用抗生素9 d后治愈。2例手术后出现一过性嗅觉减退，手术后1周左右好转。

2.3 随访结果 57例获得平均6个月的随访，39例视力、视野障碍患者中，31例恢复至正常水平，8例明显改善。64例激素水平明显增高患者中，48例随诊降至正常水平。2例术后1年复发，再次在显微镜下并应用神经内镜辅助行手术切除，术后两年随访未再复发。

2.4 术后病理 本组76例病例中功能性腺瘤66例，其中免疫组化染色PRL(+)46例，GH(+)9例，混合性11例[PRL(++)GH(+)8例，PRL(++)GH(++)FSH(+)2例，PRL(++)GH(++)TSH(+)1例];无功能性腺瘤10例，其中免疫组化染色PRL+5例，TSH(+)1例,FSH(+)2例，PRL(++)GH(+)2例。

3 讨论

3.1 神经内镜鞍区局部应用解剖 熟悉鞍区局部应用解剖学，是开展此项手术的基础条件。鼻腔为对称性结构，两侧鼻腔有上、中、下鼻甲，并同鼻腔外侧壁构成上、中、下鼻道，经内镜手术的鼻部入路，是在鼻中隔和鼻甲间进行的。蝶窦开口是手术中应识别的重要解剖标记，常位于中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的蝶筛隐窝内，当内镜进入蝶窦时，可以在中线部确认斜坡，斜坡两侧有颈内动脉骨性隆起，斜坡上方为蝶鞍，顶端为鞍结节，其两端的隆起为视神经管。视神经管隆起的外侧部分，蝶骨平台、鞍结节下方鞍底前壁与视交叉前沟下骨壁转折的陷窝以及鞍底斜坡凹陷只有在成角内镜辅助下才能看到。切开鞍底硬膜，显微镜下可见垂体、垂体柄、鞍隔等。将内镜导入鞍隔以上，采用不同角度的内镜观察鞍区结构，30°镜镜头置入鞍上可获得理想的手术视野，通过调整光束方向和焦距，在内镜下可清楚地看见垂体柄、鞍隔以及视神经、视交叉、第三脑室底及鞍旁结构，向前方可见前交通动脉复合体[1]。通常情况下，这些解剖结构容易辨认，但在窦腔骨化不良，间隔过于复杂等特殊情况时，需X光定位。

3.2 神经内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的优缺点

3.2.1 优点：该术式明显的优势是在最大程度保留患者鼻腔正常结构的前提下，尽量切除肿瘤。通过本研究我们体会神经内镜具有如下优点：①不用鼻扩张器，避免对鼻腔内正常结构的干扰与破坏，对鼻黏膜损害极小，更符合微侵袭的要求。同时使手术空间更大，操作更方便，本组无鼻甲损伤或切除病例[2]。②手术当天患者可以恢复生活，缩短了住院时间，减少了并发症。③内镜具有全景式视野和成角观察的特点，可以观察手术入路中所有的解剖结构,包括鞍内、鞍上和鞍旁的结构。所以容易辨认颈内动脉隆起、视神经隆起、正常垂体组织、鞍隔、蛛网膜等重要解剖标志,降低了正常结构的损伤发生率。使肿瘤切除更彻底，重要结构的保护更可靠，并发症少[3]。本组无1例发生颈内动脉出血、视神经损伤等严重并发症。同时脑脊液漏、尿崩症等肿瘤切除相关并发症也明显减少, 当肿瘤基本切除时内镜镜头可从鞍底切口进入鞍内瘤腔,可以观察有无肿瘤残留,发现残留肿瘤后利用吸引器和刮匙去除肿瘤,提高了全切除率。如术中发现脑脊液漏，最好采用人工硬脑膜加生物胶密封鞍底，术后脑脊液漏严重者应尽早手术修补。④图像放大，操作的同时不会影响照明，术野区局部解剖结构显露清晰，更有利于观察。我们认为，只要蝶窦气化良好，绝大部分垂体腺瘤可常规采用神经内镜经鼻蝶窦入路，尤其对鞍内或向鞍上、下垂直生长者更合适。

3.2.2 缺点：①操作方式与传统显微镜下操作方式完全不同，手术通道较狭窄，周围毗邻重要神经、血管，术者常一手持镜，一手操作，对术者及助手的技能要求较高，术中处理意外受到一定限制[4]。②内镜视物的焦距近，镜头容易受血或气雾遮盖，术中出血多时，术者视线受影响，在一定程度上增加了手术操作难度。③本组中次全切和大部切除11例，病例多是因腺瘤向两侧生长，侵犯海绵窦，包裹颈内动脉、向鞍上近前额方向生长的或者是肿瘤向鞍上侧方有不规则突起的“死角”部分,早期我们发现这些部位可以通过成角度的内镜轻松地发现,但是要切除病变却很困难,因为在这些“死角”中进行器械操作是十分困难的。因此单纯内镜手术配套器械应随着手术适用范围的不断加大、发展而逐渐完善④本组中海绵间窦出血3例，内镜下因镜头模糊、空间狭小止血困难，需在显微镜下完成止血。因此内镜手术应尽量控制出血。

3.3 并发症 常见的并发症有脑脊液漏、填塞物过多成团块再次压迫视神经等结构、嗅觉减退、多尿、鼻出血等。完好的鞍底修补是防止脑脊液漏、保证手术成功的一个关键，鞍底修补的方法有很多[5]。我们常使用明胶海绵为填塞物,同时使用生物蛋白胶和人工脑膜封闭鞍底，本组仅3例有短暂脑脊液鼻漏，均通过静卧数天治愈，也未出现过填塞过多过紧的情况。1例患者出现鼻出血,可能与蝶腭动脉分支出血有关,鼻腔纱条填塞后好转,以后每次手术结束退镜时我们都仔细检查中鼻甲根部，确定无活动性出血后结束手术,之后未再发生此情况。

3.4 注意事项 行该术式治疗应注意以下几点：(1)在进行蝶窦前壁开口术时，指示方位的恒定解剖标记是中鼻甲下缘，尽管内镜能观察到蝶窦开口，但对于完成蝶窦前壁切开术，完全显露蝶窦开口在许多情况下是不需要的。蝶窦前壁解剖标志是中鼻甲的下缘所对应处，在此处进入蝶窦后，进一步显露蝶窦鹰嘴及鞍底变得比较容易。(2)内镜进出鼻腔时，注意不要损伤鼻黏膜，黏膜损伤是术后鼻出血的重要原因。应用尖锐手术器械时，应在内镜直视下进行。

以往在垂体腺瘤的经蝶手术中，对肿瘤切除程度的判断仅依靠手术医生的经验，而现在通过神经内镜的直接观察，可以使经蝶手术变得更加微创、客观和可靠，切除可以更彻底。在今后垂体腺瘤手术治疗中可作为首选入路。

【参考文献】

1 张亚卓.重视神经内镜技术的开发与应用.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:193194.

2 秦军,雷霆,舒凯,等.内镜辅助经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤的解剖及临床研究.中国临床神经外科杂志,2007,12:202204.

3 Kim EY,Park HS,Kim JJ,et al.Endoscopic transsphenoidal approach through a widened nasal cavity for pituitarylesions.J Clin Neurosci,2001,8:437441.

4 Cho DY,Liau WR.Comparison of endonasal endoscopicsurgery and sublabial microsurgery for prolactinomas.Surg Neurol,2002,58:371376.

5 詹升全,李昭杰,林志俊,等.内镜单鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤.中华神经外科杂志,2007,23:167168.