钻孔引流及大剂量尿激酶冲洗治疗高血压脑出血53例
发表时间：2010-06-04 浏览次数：519次
作者：何安， 董立辉， 张铎,关志勇 作者单位：北镇市人民医院，辽宁 北镇 121300
【关键词】 尿激酶 高血压 脑出血
1 临床资料
我院自2007以来收住院脑出血患者行钻孔引流治疗总计53 例，男38 例，女15 例。年龄均在40～70 岁之间，其中50 岁以上45 例，有高血压史10～30年。50 岁以下8 例，意识状态按照哥拉斯哥评分小于6 分10 例，6～10 分20 例，11～15 分 23例。体征按单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3 例。有或伴有脑膜刺激征(+)、克氏征(+)、病理征(+)30 例，去脑强直3 例。CT脑扫描基底节区出血32 例，丘脑出血破人脑室18 例，其中单侧脑室铸型10 例，双侧及三脑室、四脑室铸型8 例，皮层下出血3 例。出血量根据CT片计算为30～50 mL 37例，50～80 mL 11 例，80 mL以上5 例。发病至手术时间分别为3～6 h 17 例，6～24 h 20 例，24～72 h 11 例，72 h以上5 例。
2 手术方法与结果
2.1 本组53 例，均在局麻下徒手锥骨，经皮颅骨锥孔，定位以CT片为参照，避开主要血管及功能区，骨锥透过颅骨及硬膜后，于血肿腔或脑室额角(颞角、枕角)插入脑室穿刺针，拔出针芯，即有陈旧性血肿及血性脑脊液涌出。用5 mL注射器抽吸出部分碎小凝血块，拔出穿刺针并沿针的穿刺道方向向血肿腔或脑室内导入一枚直径8号或10号多孔硅胶管(如果出血量较大，可同时另选入路再下一引流管)，外接无菌引流袋，挂于床头，脑室引流管的高度为低于病人脑室20 cm以上。
2.2 术后复查头CT， 根据抽吸和剩余的血肿量，可立即向血肿腔或脑室内注入国产UK 5～10万U/5 mL溶液，夹闭引流管，定时4～6 h开放引流出陈旧性血肿液。经反复注入UK溶解和引流出血性液体，动态跟踪复查CT脑扫描，观察血肿清除脑受压反应情况，确认血肿减少、消失或脑室系统无血块堵塞，即可拔管。连续外引流3～10天。拔管后反复做腰穿，放出血性脑脊液，至脑脊液无色透明，压力正常，脑脊液化验正常为止。
2.3 结果 复查头颅CT，血肿均明显减少或完全消除，可见脑组织、受压的脑室复位，中线恢复正常。术后合并肺炎10 例，消化道出血5 例，脑梗塞5 例，尿崩3 例。死亡5 例，死亡率9.4%。术后随访6 个月，功能恢复按ADL(日常生活能力)分级法分级。53 例中，Ⅰ级(完全恢复日常生活)15 例，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)20 例，Ⅲ级(需人帮助，扶拐可走)8 例，Ⅳ级(卧床，但保持意识)3 例，Ⅴ级(植物生存状态)2 例。另外，死亡5 例。
3 讨论
3.1 高血压脑出血由于其发病具有突发性、不可预见性，病死率、致残率极高。保守治疗发病后1个月的病死率32.0%～55.0%，1/2以上死于48 h以内[1]。但随着显微外科、立体定向等技术的广泛发展，外科治疗的优势逐渐显现。据现代神经外科学记载，外科治疗的死亡率基本控制在7.8%～13.5%[2]，本组为9.4%。治疗结果表明钻孔引流加尿激酶冲洗是目前一种切实有效的方法。
3.2 术式简单，创伤较小，易掌握，治疗费用低，尤其适用于广大基层医院。
3.3 掌握适应证，手术治疗一般选择70 岁以下的病例，血肿量在30 mL以上或血肿占位效应较大，中线移位明显，内科治疗病情进行性加重，病人意识状态一般处于昏睡至昏迷之间较理想。哥拉斯哥评分低于6分，术后预后不良或死亡。
3.4 手术时机的选择：超早期的手术(6～7 h)吸除部分血肿，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫或脑室系统梗阻引起的急性脑积水。对减轻脑水肿，防止高颅压造成的继发性脑损害具有积极的意义。并且在超早期只要血压控制满意，再出血几率极小，本组在此期手术患者无1 例再出血。
3.5 国产尿激酶可根据出血量加大用量，我院常规用量5～10万U，每日可根据病人情况冲洗1～2次，本组病例未见有再出血情况发生。动态跟踪复查头CT发现情况随时处理。注意并发症的防治，如肺部感染、消化道出血等。
【参考文献】
[1] 寇堃，傅元贵.微创脑出血穿刺抽吸引流术治疗基底节区脑出血[J].临床神经外科杂志，2005，2(4)：168.
[2] 周良辅. 现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001：798-802.
