选择性多靶点毁损治疗难治性精神病 （附56例报告）

　　作者：张文德 吴勤奋 殷 捷 作者单位：中国人民解放军第474医院神经外科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的 探讨立体定向选择性多靶点毁损术治疗难治性精神病的临床效果。 方法 应用脑立体定向技术对56例难治性精神病进行颅内多靶点射频毁损治疗。术后随访3~15个月，采用临床疗效总评定量表 (CGI) 简明精神病评定表 (BPRS)、社会功能量表 (SDSS)、阳性症状量表 (SAPS)、韦氏智力量表 (WISC) 评价治疗效果。 结果 CGI评定为有效51例 (91.1%);其中优8例，显著进步36例，进步7例;无变化5例。BPRS评分术前68.66 ± 14.20，术后34.40 ± 8.86;SAPS评分术前27.52 ± 2.49，术后9.98 ± 2.52;SDSS评分术前15.62 ± 1.20，术后8.68 ± 1.62，均有显著性差异 (P < 0.05或P < 0.01)。WISC手术前、后无显著性差异。术后无严重并发症和后遗症。 结论 立体定向技术微创、安全，是难治性精神病的有效治疗方法。根据不同的症状设计不同的靶点组合，对提高疗效、降低并发症有较大意义。

　　【关键词】 立体定位技术 精神分裂症

　　自2004年8月~2005年9月，我们应用立体定向技术治疗难治性精神病56例，现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男38例，女18例;年龄14~57岁，平均32.4岁。病程3~25年，平均10.8年。由精神科医师依据难治性精神病诊断标准进行筛选，病人以冲动攻击、毁物、自伤、他伤、兴奋躁动、幻觉妄想、焦虑强迫、抑郁等症状为主要临床表现，均经3次或以上正规住院系统治疗，长期足量服用不同的抗精神药物3种或以上仍不能控制症状。病人和 (或) 家属强烈要求手术治疗并签署知情同意书，由精神病科、神经外科、麻醉科医师讨论一致同意手术。

　　1.2 手术方法 静脉复合麻醉，安装ASA-602s型定位头架，CT定位，选择层面，根据层面确定大脑原点及其在定位仪上的坐标值，再根据坐标值和手术拟订靶点计算各靶点数据，将拟订靶点每个数据校正后，取眉间上9.0~12.0 cm、中线旁开2.5~3.0 cm切开头皮，对称钻骨孔2个，直径1.0 cm，术中记录各靶点电阻抗和脑电生理变化。依据计算数据对拟定靶点用RFG-3CF射频系统 (Radionics公司) 进行射频热凝治疗。射频电极为1.65 mm或1.82 mm，以靶点为中心，自下而上行2点热凝。热凝参数：时间65~75 s，温度60~80 ℃，毁损范围0.6 cm × 0.6 cm × 0.9 cm。靶点毁损时均需进行呼吸、心率监测。本组均采用选择性多靶点治疗，其中扣带回+杏仁核+内囊前肢+内侧隔核38例，扣带回+杏仁核+内囊前肢12例，扣带回+内囊前肢+尾状核下束3例，扣带回+杏仁核+丘脑背内侧核2例，扣带回+杏仁核+ Forel-H 1例。手术后CT验证靶点无误。

　　1.3 疗效评定 本组均由精神科和神经外科医师在术前和术后3~15个月进行综合评定，其中44例定期回院行精神检查，12例进行电话随访。采用临床疗效总评量表 (CGI)、简明精神病评定量表 (BPRS)、社会功能量表 (SDSS)、阳性症状量表 (SAPS)、韦氏智力量表 (WISC) 对疗效进行评价。使用SPSS10统计软件进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 量表评定 本组经CGI评定，优8例 (14.2%)，显著进步36例 (64.2%)，进步7例 (12.5%)，无变化5例 (8.9%)。其中6例术后1~3个月内残留部分症状而行2次手术，术后CGI显著进步4例。手术后BPRS (表1) 和SAPS (表2) 显示总分和各项因子较手术前明显减低，手术前后比较有显著性差异 (P < 0.05)。WISC术后与术前比较部分病人稍高于术前，但无统计学意义，可能与病人精神症状减少，注意力及合作程度改善有关;结果说明，手术对智力无损害 (表3)。SDSS手术前后测定结果分别为15.62 ± 1.20和8.68 ± 1.62，术后评分显著性低于术前 (P < 0.01)。

　　2.2 手术并发症 颅内出血3例 (量0.5~30 ml)，小便失禁6例，短暂性发热5例，缄默性失语3例，气颅2例，睡眠增多4例，记忆力障碍3例，性功能亢进2例;均在7~21 d内恢复。

　　3 讨 论

　　脑立体定向手术治疗精神病的机制是阻断边缘系统的Papez环路或Yakovle环路或两环路与中枢之间的异常信息传递，毁损异常兴奋结构，以消除或减轻临床症状[1]。扣带回与海马、杏仁核等同属边缘系统的重要组成部分，并与情绪、行为等活动有关，在边缘系统中起重要作用。本组采用选择性多靶点治疗难治性精神病56例，近期有效率达91.1%。

　　从边缘系统的神经传导和神经递质的传递以及受体的分布分析，精神症状的发生不可能局限在某一部位[2]。王晓峰等[3]报道立体定向手术多靶点毁损治疗精神分裂症180例，有效率达89.3%;王连仲等[4]采用立体定向同期多靶点手术治疗精神分裂症392例，术后随访6～24个月，有效率达94.2%，无远期并发症。本组根据核心症状采用多靶点组合方法进行治疗，如对妄想、幻觉等阳性症状为主者选用双侧扣带回及丘脑背内侧核毁损，有冲动、攻击行为时联合双侧杏仁核毁损，有强迫、焦虑、恐惧时联合内囊前肢毁损，有抑郁状态者选择双侧尾核下束，对有强烈攻击伴成瘾行为者联合内侧隔区或伏隔核毁损，有癫者加Forel-H毁损。难治性精神病行单靶点治疗很难获得满意效果，根据症状合理设计手术入路和治疗参数，采用不同组合多靶点联合毁损效果较好。

　　手术后病人对药物敏感性提高，平均用药量降至术前的1/3～1/4水平，可能与手术使原有的病理性神经递质平衡破坏，而重新整合成新的平衡有关。术中通过测定各靶点电阻抗，发现核团的电阻抗与周围白质的电阻抗有差异，当射频电极到达相应核团靶点时阻抗往往发生变化，提示手术定位准确。本组术后8例出现了扣带回综合征 (表现为高热、拒食、缄默性失语等)，6例出现小便失禁;以上并发症在7～21 d内均可恢复。本组10例术后完全戒除吸烟，分析原因可能与术中毁损了内侧隔核有关。术后常规使用抗癫药物3个月，无一例癫出现。本组先天性智力障碍性精神病4例，表现为智力低下、动作怪异、倔强凶狠、打人毁物，其中1例伴癫发作;术后性格温和、顺从，暴力倾向和怪异动作消失。目前国内无相关报道。

　　手术前后量表评分对比是手术效果的最好评价。本组资料显示：术后BPRS量表分数低于20分者手术效果较好。另外，SDSS评分结果显示：手术对病人认知社会活动和生活能力有明显改善。尽管手术是治疗难治性精神病的有效方法，可以使病人的一些症状消失或明显改善，但仍需配合药物治疗，同时建立良好的家庭、社会环境，加强社会活动和生活自理能力锻炼，做好长期随访和跟踪指导治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Kopell BH, Rezai AR. Psychiatric neurosurgery: a historyical perspective [J]. Neurosurg Clin N Am, 2003; 14(2): 181- 197.

　　[2] Byrum CE, Ahearn EP, Krishnan KR. A neuroanatomic model for depression [J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 1999; 23(2): 175-176.

　　[3] 王晓峰, 李拴德, 刘建新, 等. 立体定向技术治疗难治性Ⅰ型精神分裂症180例临床分析 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2004; 17(6): 325-328.

　　[4] 王连仲, 尹忠民, 江晓莲, 等. 立体定向同期多靶点手术治