浮动骨瓣超早期微创手术治疗高血压神经基底节区出血39例临床分析

　　作者：孙卫东，赵克建，李德泽，李清海，于如同，程 扬 作者单位：北京燕化凤凰医院神经外科，北京 102500

　　【摘要】 目的 分析39例高血压神经基底节区出血浮动骨瓣超早期微创手术的疗效，探讨该术式在高血压脑出血治疗中的应用。方法 对我院收治的39例高血压神经基底节区出血患者行浮动骨瓣超早期微创手术，常规骨瓣开颅后皮质非功能区切开1~1.5 cm, 渐达血肿腔，显微镜下大部或基本清除血肿，严密止血，创腔置引流管，硬膜敞开，骨瓣回纳筋膜固定。 结果 36例存活, 死亡3例。随访36例6个月～1年，按日常生活能力量表评价：Ⅰ级10例、Ⅱ级13例、Ⅲ级9例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。 结论 浮动骨瓣超早期微创手术具有手术视野充分、脑内创伤小、止血彻底、适度减压及脑保护等优点。

　　【关键词】 高血压脑出血;显微外科手术

　　神经基底节区出血是高血压脑出血的一种最常见类型，自2005年1月—2007年7月我院采用骨窗开颅、浮动骨瓣超早期微创手术治疗高血压神经基底节区出血39例，疗效满意，总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 男21例, 女18例, 年龄34~81岁, 平均年龄54.3岁，60岁以上21例，占53.8%。就诊时间为起病1~6 h,平均3.8 h。均有高血压病史。

　　1.2 临床表现及病情分级 起病多表现为突发性头疼、肢体活动障碍、恶心呕吐及进行性意识障碍。根据术前意识状况评级：Ⅰ级(清醒或嗜睡)6例，占15.4%, Ⅱ级(嗜睡或朦胧)10例，占25.6%，Ⅲ级(浅昏迷)17例，占43.6%，Ⅳ级(昏迷)6例，占15.4%。入院时收缩压≥200 mmHg 8例(1 mmHg=0.133 kPa)，≥180 mmHg 16例，≥150 mmHg 15例。一侧瞳孔散大5例。按GCS评分≤8分24例,>8分者15例。

　　1.3 血肿部位及大小 手术前常规行头颅CT扫描。39例均为基底节区出血，其中左侧出血21例，右侧出血18例;屏状核出血9例(23.1%),壳核出血26例(66.7%),尾状核出血4例(10.2%)。另有16例脑内血肿破入脑室系统(41.3%)，其中单侧脑室铸型4例，双侧脑室铸型2例。血肿大小按多田公式计算,30~50 ml 14例,51~80 ml 19例,81~100 ml 6例。

　　1.4 手术时机 发病至手术的间隔时间均在7 h以内。

　　1.5 治疗方法 患者在降血压、止血、抗炎、对症支持治疗同时, 全部采用全麻下骨窗开颅血肿清除术:在额颞或颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅(带蒂)，骨瓣面积约7 cm×8 cm。剪开硬膜后，先行脑针穿刺精确定位，同时抽出部分血性液体减压。在血肿距皮质最浅处(颞上回或颞中回)切开皮质1~1.5 cm，渐达血肿腔，在4~8倍手术显微镜下大部分或基本清除血肿。严密止血，创腔置引流管，硬膜敞开，骨瓣回纳筋膜固定。对于脑室铸型者同时行钻孔侧脑室前角穿刺引流术。术后予以尿激酶侧脑室注入溶解引流。

　　2 结 果

　　36例存活,随访36例6个月～1年，按日常生活能力量表(Activities of Daily Living Scale, ADL量表)[1]评价：Ⅰ级, 完全恢复日常生活10例;Ⅱ级, 部分恢复或可独立生活13例;Ⅲ级, 需人搀扶或拄拐行走9例;Ⅳ级, 卧床但保持意识3例;Ⅴ级, 植物生存1例。死亡3例(7.6%), 其中1例死于多器官功能衰竭, 1例死于肺部感染, 1例死于肾衰。3例出现2次出血, 其中1例再次手术并去除骨瓣减压。

　　3 讨 论

　　脑出血除血肿引起的占位效应外，Huang等[2]研究表明，脑内出血在凝结和随后的液化分解过程中所释放的凝血酶、补体、血红蛋白降解产物等物质均可造成继发性脑损伤,是高血压脑出血的重要致病机制。有手术指征的患者首选手术治疗。随着神经外科手术微创化的进一步发展，手术的适应证亦较前有所放宽。

　　3.1 手术适应证的把握 本组病例均为基底节出血，出血量30~100 ml之间。中线结构移位是脑受压的CT间接表现，可作为手术适应证选择的重要依据。有无神经系统定位损害及脑干损害是否可逆是术前需要重点把握的。本手术适应证：①脑受压时间短，脑肿胀不明显，清除血肿后颅压迅速下降，脑搏动恢复好;②术前瞳孔等大或单侧瞳孔散大时间不长，清除血肿后患侧瞳孔明显缩小;③年龄偏大，有脑萎缩。反之则应及时行去除骨瓣减压术。

　　3.2 手术时机的选择 研究表明，高血压脑出血常在发病后20~30 min形成血肿，6~7 h后血肿占位的压迫及血细胞降解产物的损害，导致血肿邻近脑组织由近及远发生变性、坏死、出血、水肿等一系列病理生理变化，使脑组织进一步发生继发性不可逆损害。Nakano等[3]认为，发病后早期(6 h以内)手术、尽早清除血肿能减轻血肿的占位效应，减轻脑水肿，降低颅内压，恢复局部脑组织血流灌注，减轻缺血性损害。目前大多数学者倾向于7 h内超早期手术。

　　3.3 手术方法的选择 目前手术方法主要有开颅清除血肿、穿刺吸除血肿等。开颅手术又分常规骨瓣开颅和小骨窗开颅等。我们选择皮骨瓣成形开颅(带蒂)，打开硬膜后先行脑针穿刺精确定位，同时抽出部分血性液体减压。在血肿距皮质最浅处(颞上回或颞中回)切开皮质1~1.5 cm，渐达血肿腔，在4~8倍手术显微镜下大部分或基本清除血肿。清除血肿时，灵活变换显微镜方向，尽可能减少脑组织牵拉，只在血肿内操作，吸引力不宜过大，避免损伤周围组织。对基底部粘连过紧的小血块(多为原发出血点)予以保留。

　　我们体会, 采用浮动骨瓣微创手术治疗高血压神经基底节出血具有以下优点：①手术视野开阔，选择余地及操作空间较大。可以在直视下彻底清除血肿，且止血满意。随着显微技术的优化，神经外科手术已逐步实现微创化。神经外科手术微创化主要指脑内操作微创化，尽可能减少术区及临近的神经血管损伤，减轻术后脑水肿、脑肿胀，最大程度地保护脑细胞功能。这样就可使骨瓣开颅这一传统术式与微创理念有机结合起来，避免走进微创就是单纯小创口的误区。同时随着操作技术及熟练度的提高和自体血回输技术的应用，开关颅时间及出血损失亦可进一步减少。②关颅时采取浮动骨瓣，主要考虑患者大多为中老年人，多数存在不同程度的脑萎缩，颅内代偿空间较大;且血肿占位效应明显，局部损伤较轻，早期清除血肿后颅压能迅速下降，这为骨瓣复位提供了基础。浮动骨瓣既可以适度缓冲术后脑水肿，硬膜敞开便于水肿的脑组织向骨窗处膨起，浮动的骨瓣在颅压增高时有一定伸展;又可以防止术后塌陷的脑组织过度摆动、膨出，减少对侧硬膜下、纵裂积液发生的可能性，保护脑组织。同时骨瓣复位在安全的前提下减少了患者颅骨缺损以后带来的经济负担(颅骨修补)和思想压力(安全性)。对于术中择情需要彻底减压的，可方便扩大骨窗，去除骨瓣。创腔内留置引流管可以引流出血性脑脊液，既减少术后血性液体的吸收所带来的一系列不利影响(发热、毒性作用、脑积水等)，又能减少脱水剂的使用。对于残留的血肿及血肿穿通破入脑室者，可酌情给予创腔内注入尿激酶溶解并引流。术后尽早拔除引流管(一般24~48 h，破入脑室者一般不超过1周)，可避免或减少颅内感染发生的可能。本组病例术后常规行腰穿检查，未发现颅内感染。术后ADL量表评价1~2级共23例，占59.9%，死亡3例，病死率7.6%，疗效满意。

　　术后再出血主要发生在术后24 h内。为避免术后再出血我们尝试注意以下几点：①术前及术中将血压降至正常高限或略高范围，可防止血肿进一步扩大，能降低颅内压，有利于手术操作。②关颅前将血压提升至170~180 mmHg ,检查止血是否彻底。③术毕麻醉不宜过浅，可带管回ICU或病房，予以镇静治疗，防止患者呛咳、躁动致血压升高。患者意识清醒后尽早拔除气管插管。对于意识障碍预计较长的患者，手术48 h后即予气管切开吸痰，防治肺部并发症。④术后用微量泵调节泵入硝普钠等降压药物，将血压控制在130~160/70~100 mmHg之间，过高易再出血，过低可能导致脑供血不足。

　　【参考文献】

　　[1] Kwak R, Kadoya S, Suzuki T. Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage [J]. Stroke, 1983, 14(4):493-500.

　　[2] Huang FP, Xi G, Keep RF, et al. Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products [J]. J Neurosurg，2002, 96(2): 287-293.

　　[3] Nakano T, Ohkuma H, Ebina K, et al. Neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage--comparison with traditional therapies [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2003, 46(5): 278-283.