经蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤
发表时间：2010-06-03 浏览次数：414次
作者：梁成,郑 晶,刘保华,张建永,陆 海,蔡 旺 作者单位：宿迁市人民医院神经外科，江苏 宿迁 223800
【摘要】 目的 介绍经蝶窦入路切除垂体腺瘤的显微手术技术以及并发症的处理。方法 对28例垂体腺瘤患者的手术入路、术中操作、并发症的处理进行临床分析。对22例患者进行3~12个月的随访。结果 23例(82.1%)患者垂体腺瘤获全切，5例(17.9%)次全切除，无死亡和病残发生。结论 经蝶窦入路创伤轻，手术时间短、安全，并发症少等优点。适用于绝大多数垂体腺瘤患者，但必须掌握相关的解剖关系和手术技巧。
【关键词】 经蝶窦入路;垂体腺瘤;显微手术
垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，人群发生率一般为1/10万，约占颅内肿瘤的10%。随着医学科学的发展，人们对垂体腺瘤有了更进一步了解和认识，提高了诊断和治疗水平。我科从2002年—2007年初经蝶窦入路显微镜下切除垂体腺瘤共28例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共28例，男11例，女17例。年龄15～70岁，平均37岁。病程1个月～10年。手术均为首次经蝶窦入路。临床表现：头痛20例，视力减退、视野缺损16例，闭经、泌乳9例，肢端肥大8例，性功能减退4例，伴多饮、多尿2例; 内分泌检查：PRL 15例，GH 12例，FSH 1例;影像学检查：微腺瘤4例，大腺瘤18例，巨大腺瘤6例。伴瘤卒中者3例，视交叉受压18例，侵入海绵窦3例。
1.2 手术方法 本组采用经上唇下-鼻-蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤6例，经单鼻孔-蝶窦入路手术22例。术中见鞍底骨质破坏者5例，肿瘤突入蝶窦腔内9例，肿瘤呈灰白色或紫红色。术中鞍底修补用明胶海棉+医用耳脑胶2例，脂肪组织+明胶海棉+医用耳脑胶7例。
2 结 果
28例患者手术均较顺利，根据术中观察及术后MRI复查，本组中肿瘤全切23例，次全切5例，无死亡和病残发生。术后7～14天复查GH、PRL均有不同程度的下降。5例术后出现一过性尿崩，经给予垂体后叶素、弥凝等治疗都获得痊愈。2例术后出现脑脊液漏，经反复腰椎穿刺放液后痊愈。未发生颅内感染、鼻中隔穿孔等并发症。22例患者随防3～12个月，其中11例女性患者恢复月经，16例患者视力、视野有不同程度的恢复。
3 讨 论
垂体腺瘤外科手术的目的在于解除肿瘤的占位效应，减少激素的分泌亢进，保护正常垂体功能，并尽可能降低死亡率和致残率。而手术主要包括经蝶窦入路和经颅入路2种方法。手术方法的选择要基于肿瘤的大小、质地、对周围侵犯的程度以及手术者对手术方法的掌握程度。而经蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤已为国内外神经外科医师广泛采用，并在不断向前发展[1]。随着显微外科技术的发展和进步，其手术适应症不断扩大。传统的开颅切除垂体腺瘤手术有被经蝶窦入路手术取代的趋势[2]。
术前做好相关准备，如行内分泌、视力、视野、眼底等检查。术前应仔细阅读CT和MRI片，了解肿瘤大小、形态及生长情况以及蝶鞍形态、蝶窦气化情况，了解肿瘤与颈内动脉、海绵窦的关系。
3.1 适应证和禁忌证 根据文献[3]和我们本组的经验，经蝶窦手术适应证包括：①垂体微腺瘤;②垂体瘤向鞍内突出;③前置视交叉;④大腺瘤及巨大腺瘤向鞍上垂直或后上方生长;⑤垂体腺瘤伴有囊性变者或有脑脊液漏者;⑥年龄大不能耐受开颅手术者。手术禁忌证：①患有急性或慢性鼻炎、鼻窦炎者;②垂体腺瘤向侧方扩张侵犯海绵窦明显者;③垂体腺瘤向鞍上扩展明显，呈哑铃型且鞍上较大、“蜂腰”相对较窄者;④蝶窦气化不良者。本组有5例为垂体腺瘤次全切除，其中2 例侵犯海绵窦，3例为鞍上肿瘤较大。
3.2 手术操作要点 ①分离黏膜时尽可能保持其完整，减少渗血，使手术野清晰;②蝶窦定位要准确，寻找蝶窦开口是定位蝶窦的关键[4];③严格正中入路，勿偏两侧，防损伤海绵窦及颈内动脉。中线骨嵴和两侧蝶窦口为蝶窦底中线部位标志。蝶窦中隔居中者不多，因此不宜以蝶窦中隔后缘作中线标志，而应以鼻中隔后缘或梨骨作为标志;④彻底清除蝶窦黏膜，可减少出血及术后形成黏液性囊肿，个别病例颈内动脉和视神经可突入蝶窦，有的甚至突入到中线，曾有引起大出血的报告，在剥除黏膜时应注意;⑤打开鞍底暴露硬膜后须注意其颜色，横形或网状的蓝色结构为海绵间窦，切口应在海棉间窦之间;菲薄完全呈蓝色，则可能为空蝶鞍，常规穿刺可排除鞍内动脉瘤、囊肿和空蝶鞍;⑥侧方取瘤时勿损伤颈内动脉，损伤时可致大出血。术前仔细阅MRI片;⑦应用显微外科技术，术中将腺实质自硬膜分开，确定垂体柄，并用棉片保护，这样可使蝶网膜囊升高，又可防止损伤垂体柄而发生尿崩症。垂体下动脉是产生、转运和储存抗利尿激素的主要供血动脉，术中注意海绵窦壁后部，不准搔刮，小心保护垂体下动脉;正常垂体组织稍带橘黄色，有韧性不易吸除，而瘤组织多呈灰红或灰白色，质软易吸除，但纤维性腺瘤非常坚硬，不易吸除，当微腺瘤处在前内部，表面见不到瘤体时，可在垂体上作一横切口，于垂体腺两侧进行硬膜下分离，由于侧方的压力常使微腺瘤疝入手术野;如果腺瘤较大，没有正常的垂体前叶组织残留，则可沿着瘤包膜和硬膜之间分离，边分离边切除腺瘤，直到鞍隔平面的蛛网膜反折进入视野为止;⑧为防止脑脊液漏、感染和术后出血，防止视交叉陷入蝶鞍，可用适当大小的填充物填塞蝶鞍。填充物一般用明胶海绵。对术中有脑脊液漏者，用自体脂肪填塞漏口、鞍内及窦腔，并用明胶海绵+医用胶修补鞍底。
3.3 并发症的预防和处理 经蝶入路术后最常见的并发症是脑脊液漏和短暂尿崩，本组有2例出现脑脊液漏，可能为术中鞍底修补不严引起。术后经反复腰椎穿刺放液后痊愈。本组术后5例出现尿崩症，给予对症处理后2周内症状消失。
总之，经蝶入路显微手术切除垂体腺瘤对脑组织无侵害，对视神经、下丘脑及其他重要结构影响小，创伤小，术后并发症低，患者恢复快。手术对患者外观容貌亦无影响。不论术中肿瘤是否全切，术后常规给予放射治疗以控制或延缓肿瘤复发[5]。
【参考文献】
[1] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：502～505.
[2] 田素侠，韩杰冰，刘学超.垂体腺瘤手术入路选择探讨[J].内蒙古医学杂志，2002，34(6)：516.
[3] 戴 易，徐善水，陶 进，等.经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤22例[J].2005，24(3)：188～189.
[4] 李 杰，史继新，王汉东，等.单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤[J].医学研究生学报，2005，18(11)：1014～1016.
[5] 吴雪松.垂体瘤的诊治现状[J].广西医学，2005，27(8)：1198～1199.
