开放性前额部粉碎性骨折的Ⅰ期修复（附13例报告）
发表时间：2009-06-30 浏览次数：761次
作者：梁成,蔡旺,郑晶,刘保华
作者单位：（宿迁市人民医院神经外科，江苏宿迁223800）
【关键词】 颅脑损伤；骨折，粉碎性；额骨
2000年4月~2005年10月，我们对13例开放性前额部粉碎性骨折的病人行额骨Ⅰ期修复，疗效较好，现报告如下。
1 对象与方法
本组男10例，女3例。交通事故伤9例，打击伤2例，坠落伤2例。伤口位于额部9例，额面部4例。眼球伤1例，矢状窦破裂2例，额窦损伤10例，脑组织外溢9例。
本组均行CT检查，示均为额骨粉碎性骨折，单侧5例，双侧8例；合并额窦骨折10例，前颅底骨折9例，额部硬膜外血肿4例，脑内血肿5例，颅内积气6例。
手术方法：根据额部的伤口情况选择手术入路。本组11例在尽可能保护容貌的情况下将原伤口酌情扩大，以显露术野；2例伤口较小，采用大冠状切口。沿帽状腱膜下分离皮瓣，注意保持骨膜的完整性和适当的厚度。清创时仔细摘除每一块松动的碎骨片，尽量保持骨片的完整。颅底碎骨片尽量保留，以便保持颅前窝底骨结构的完整性。对近矢状窦处骨片在充分显露的情况下小心予以去除，以减少出血。对破损的额窦刮除黏膜后用骨蜡封闭。尽量清除失活的脑组织和脑内血肿。用双氧水与庆大霉素生理盐水反复冲洗术野。探查颅前窝底的硬脑膜及颅底结构，将翘起的颅底骨片整平，颅底硬膜破口较小者予以直接缝合，对缺损大的破口用骨膜或颞肌筋膜修补缝合。对颅底有骨缺损或颅底硬脑膜破损较重者，将带蒂的额部骨膜反折覆盖在颅前窝底表面，并用医用胶粘合。尽量拼接额骨碎骨片，将细小骨片置于骨片之间并用医用胶黏连。在硬膜下和头皮下各放引流管1根。
2 结果
本组均愈合良好，术后未出现颅内感染，也未见骨瓣膨出、移位及凹陷。额部外观满意，符合正常颅骨弧度。随访3~12个月，无脑脊液漏和死骨出现。
3 讨论
额部颅骨发生粉碎性骨折时，外力沿眶板及筛板传导，导致眶板、筛板挤压变形而破碎。该部位骨板薄弱，且因与眼眶、鼻腔相邻而缺乏支持，遭受暴力后容易造成碎骨片游离、重叠等。由于颅前窝底硬脑膜与颅骨紧密黏连，因此在形成粉碎性骨折后多伴颅前窝底硬脑膜撕裂或缺损而引发脑脊液漏和脑挫裂伤[1]。
开放性粉碎性颅骨骨折伤口多有污染，传统的治疗方法是先摘除碎骨片，后期用人工材料行颅骨修补[2]。由于额部颅骨缺损直接影响到容貌，且清除血肿、失活脑组织后颅内压比较容易控制，故应尽可能行Ⅰ期颅骨修复。为了确保手术成功，我们认为术中应注意以下几点：①切头皮时尽量靠近冠状缝，切口向两侧延长，保留较大的额部带蒂骨膜并注意其完整和厚度，以利修补硬脑膜，重建颅前窝底。②清创时将失活的脑组织和脑内血肿尽量清除干净。术中估计术后颅内压较高者，应放弃Ⅰ期颅骨修复。③对颅前窝底及额部破损的硬脑膜直接缝合困难者，用游离骨膜或颞肌筋膜修补缺损，修补前将硬脑膜边缘游离，以利缝合，缝合口对合要紧密。对同时伴颅前窝底修补困难病人，我们将骨膜反折覆盖于颅前窝底，并用医用胶粘连或间断缝合固定于硬脑膜上。④保留额骨骨片及颅骨缺损边缘的粗糙面和不规则形态，尽量不用骨蜡止血，利于复位时镶嵌、拼接成形，部分不稳定的骨片用钛条连接固定，无钛条时钻孔用丝线固定。⑤引流要充分，以减少积液形成。⑥碎骨片用庆大霉素生理盐水、双氧水反复冲洗，对污染较重的碎骨片用庆大霉素溶液浸泡。⑦术后进行积极的抗感染治疗，保持水、电解质平衡，防止各种并发症的发生。
【参考文献】 [1]蒋建,王嵘,赵寅涛,等.创伤性前颅窝底粉碎性骨折[J].中华神经外科杂志,2002;18(5):335.
[2]刘世勤,张国庆,王玉梅.开放性粉碎性颅骨骨折Ⅰ期颅骨成形的研究[J].山东医药,2002;42(24):13-14.
