对冲性颅脑损伤术后迟发性颅内血肿34例临床分析

　　作者：杨维，游恒星，邱建东，陈氡，练晓文，方向红 作者单位：广东医学院附属深圳福田医院神经外科, 广东深圳 518033

　　【摘要】 目的 总结对冲性颅脑损伤行开颅减压手术后继发迟发性颅内血肿的治疗经验。方法 回顾性分析34例对冲性颅脑损伤行开颅减压手术后继发迟发性颅内血肿患者的临床资料。结果 34例中，预后良好7例，中残9例，重残7例，植物生存2例，死亡9例，预后优良率(良好+中残)为47.1%(16/34)。结论 在对冲性颅脑损伤开颅减压手术时，术中发生急性脑膨出或术后病情恶化，应考虑有迟发性血肿形成的可能，宜尽早钻颅探查或复查CT，早期发现、及时治疗可改善患者预后。

　　【关键词】 颅脑损伤;迟发性颅内血肿;预后

　　对冲性颅脑损伤易继发迟发性颅内血肿[1]，术前继发迟发性颅内血肿容易早期发现及处理，但术后继发迟发性颅内血肿在重型颅脑损伤患者中容易被忽视，常需再次手术治疗，处理不及时预后较差,如能早期发现并及时治疗是可提高疗效的。1997年1月至2005年12月本院共收治96例重型对冲性颅脑损伤，在行开颅减压手术后出现继发迟发性颅内血肿34例，发生率达35.4%。为了总结诊治经验，供同道参考，现作一报道。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　34例术后继发迟发性血肿患者中，男23例，女11例;年龄18～60岁，平均(35.4±7.8)岁。损伤原因：车祸伤17例，高空坠落伤10例，跌伤5例，打击伤2例。受力部位：枕部15例，顶枕部19例。术前GCS评分：3～5分7例，6～8分27例。术前头颅CT检查(≥10mL称血肿)：所有患者对冲伤部位均有额颞部脑挫裂伤，其中双侧额颞部脑挫裂伤8例;合并硬脑膜下血肿13例，脑内血肿6例，多发性血肿6例;冲击伤部位硬脑膜外血肿10例，伴有颅骨骨折18例。第一次手术方式：标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗16例，常规区域性骨瓣开颅减压手术治疗18例。第一次手术时间：6 h内手术29例，6～24 h手术5例。

　　1.2 迟发性颅内血肿情况

　　发现时间：最短于术中，最长于术后72 h;其中15例因术中出现原发血肿清除后脑压无缓解或脑膨出，根据术前CT片显示情况，立即在对侧可疑部位钻孔探查(10例)或立即复查头颅CT(5例) 发现;其余19例术后72 h内因病情变化或出现新的神经系统体征时复查CT发现。血肿性质：硬膜外血肿10例，硬膜下血肿10例，脑内血肿14例;其中硬膜外血肿均位于冲击伤部位，硬膜下血肿、脑内血肿位于对冲伤部位。血肿部位(依手术部位与术后迟发性血肿的毗邻关系分)：(1)一侧额颞部手术另一侧额颞部脑内血肿9例;(2)额颞部手术枕顶部硬膜外血肿10例;(3)枕顶部手术额颞部硬膜下血肿10例，脑内血肿5例。血肿治疗：34例中15例患者术中立即手术清除(同次手术);其余19例予以第2次手术清除(再次手术), 与第一次手术相隔时间为6～72 h不等 ,手术证实迟发性硬膜下血肿、脑内血肿部位均有脑挫裂伤灶、小血管破裂迹象，硬膜外血肿部位均有颅骨骨折。

　　1.3 结果

　　伤后3个月，按GOS评判标准评定疗效，34例术后继发迟发性颅内血肿患者预后情况：良好7例，中残9例，重残7例，植物生存2例，死亡9例。预后优良率(良好+中残)为47.1%(16/34)，残死率(重残+植物生存+死亡)为52.9%(18/34)。

　　2 讨论

　　对冲性颅脑损伤以枕顶部着力时，对侧额颞部脑实质损伤最为常见，损伤多为额极、颞极以及脑底面;损伤范围广泛，易造成继发性出血，其病情重笃，病死率高，手术是治疗的主要方法之一。文献报道其迟发性颅内血肿的发生率高达34.2%[1]，明显高于其他开颅术后迟发性血肿发生率(2%～13%)[2-3]，这可能与颅脑损伤类型不同有关。迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜下、硬膜外，以急性、亚急性或慢性起病;最快可在原发血肿清除减压后立即出现，是颅脑损伤术中急性脑膨出的重要原因之一;但80%以上发生在伤后72　h以内[3]，是术后病情恶化原因之一。本组15例于原发血肿清除术后立即发生，余19例均在术后72h内发生。Becker等[4]认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。对冲性颅脑损伤中，在脑实质损伤的同时，小血管及桥静脉亦易受损伤;冲击部位骨折板障和破损的硬膜动脉也极易出血，但因血肿和脑组织肿胀产生颅内高压的压迫止血作用，未形成或仅形成小血肿。当施行开颅手术去除骨瓣、剪开硬膜、清除血肿或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差增高破裂出血，产生术中或术后迟发性颅内血肿。本组10例迟发性硬膜外血肿均发生于冲击伤部位，均局部存在颅骨骨折，考虑血肿形成与手术减压后骨折板障渗血加速和破损的硬膜动脉活动出血有关;对冲伤部位10例迟发性硬膜下血肿多半由于手术减压后脑挫裂伤皮层表面破裂小血管或桥静脉出血引起，15例迟发性脑内血肿部位原有不同程度脑挫伤灶，这与该处组织受伤后引起血管壁的破坏、破裂和血管麻痹，减压手术后导致局部血管扩张、血管渗出，并形成血管周围血肿有关。

　　本组资料显示：对冲性颅脑损伤术后继发迟发性血肿患者残死率高达52.9%(18/34)。颅脑损伤后迟发性颅内血肿形成后的占位效应导致脑组织受压和颅内压升高，其程度与持续时间可严重影响患者预后[5]。对冲性颅脑损伤开颅术后无继发迟发性血肿患者颅高压常已明显缓解，有利于受损脑组织功能的恢复;而继发迟发性血肿患者颅内压常持续升高、受损脑组织特别是脑干持续受压，时间越长，受损脑组织功能越难恢复，预后越差。因此降低其病死率和致残率的关键是术前、术中应当考虑到术后发生迟发性颅内血肿的可能因素，术中注意积极预防，术后要做到早期诊断和早期治疗。作者认为对冲性颅脑损伤患者中，以下几种情况术后较易发生非手术区迟发血肿：(1)对侧有颅骨骨折，特别是骨折线跨静脉窦如矢状窦、横窦或与脑膜动脉走行交叉;(2)对侧硬膜外或硬膜下已有小血肿;(3)对侧有脑挫裂伤或已有少量出血。对于具备上述征象者，术前应作好对侧开颅的准备，一旦术中出现颅压增高、脑膨出，或在此基础上对侧瞳孔散大，应立即在原CT所提示的对侧病灶处探查及时手术。Meguro等[6]认为在清除急性颅内血肿后，出现急性脑膨出，应于术后复查CT，了解对侧出血情况，甚至提出术中立即于对侧钻孔探查，较等待术后再复查CT为好，不仅争取了时间，效果亦好。术后72h内是迟发性颅内血肿形成的高峰，因此在术后3d内应密切观察病情变化，及时复查CT。复查CT或动态CT扫描的指征包括：⑴ 意识障碍无明显好转甚至逐渐加重;⑵ 术后一度好转后又逐渐加重;⑶ 颅内压监护提示颅内压持续增高;⑷ 神经系统出现新的阳性体征，特别是出现急性脑疝征象。去骨瓣减压和强力脱水的患者，应注意密切观察病情演变，出现上述情况时宜及时复查CT，以便早期诊断迟发性颅内血肿。一旦出现迟发性血肿，除血肿较小、中线无移位者予保守治疗外，均应及时开颅手术，尽可能在脑疝发生之前积极治疗，减少继发性脑干损伤，方可大大提高救治成功率，改善其预后。

　　我们还认为，对冲性颅脑损伤术后迟发性血肿的发生固然与较严重而广泛脑挫裂伤和颅骨骨折有关，但与手术时间、手术方式、脱水药物的使用等也有一定关系。因为手术越早，那些挫伤的血管就越不稳定、越容易出血;过度强调大骨瓣减压及强力脱水使颅内压在瞬间或短时间内较大幅度下降，也容易导致迟发性颅内血肿的发生 。另外，对对冲性颅脑损伤患者，如果血肿的对侧同时存在较广泛的脑挫裂伤，应在严密监测下尽可能地保守治疗，或延迟手术，手术中严密缝合脑膜，缝合颞肌，不宜减压过大，应减少甘露醇等强力脱水剂的应用等，这些做法都会在某种程度上减少迟发性颅内血肿的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 黄海能,赵邦.对冲性额颞部脑损伤的临床特征与手术治疗[J]. 创伤外科杂志, 2005, 7(4): 298.

　　[2] 田立.开颅术后血肿的形成原因及早期诊断[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1996，23(5)：260263.

　　[3] 王怀瓯,许碌,张弩,等.外伤性颅内血肿手术后并发迟发性血肿分析[J].浙江创伤外科,2004,9(3):143144.

　　[4] Becker D P，Gade G F，Young H F.Intracranial heamatoma[M].//Youmans J R.Neurological Surgery.Philadephia：Saunders，1990：2079.

　　[5] 王小东,严拥军.颅内压监护在重型颅脑损伤术后的临床应用(附43例报告)[J].中国现代医学杂志,2001,11(7):94.

　　[6]Meguro K，Kobayashi E，Maki Y.Acute brain swelling during evacuation of subdural hematoma caused by delayed contralateral extradural hematoma：report of two cases[J].Neurosurg，1987, 20: 326.