外伤性急性硬膜下血肿快速自然消散9例分析
发表时间：2010-05-26 浏览次数：443次
作者：冶玉虎 作者单位：(青海省人民医院神经外科)
【关键词】 血肿
外伤导致急性硬膜下血肿在短期快速自然消散的病例在以往文献中报道不多。我院神经外科自2005年10月～2007年11月共收治急性硬膜下血肿快速自然消散病例9例，现结合文献报告如下：
本组男8例，女1例，年龄16～71岁，平均40岁，致伤原因：交通伤7例，坠落伤1例，打击伤1例。入院时GCS评分13～15分7例，9～12分1例，5～8分1例。临床表现 ：患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，抽搐3例，伴脑脊液鼻漏、耳漏1例，颈抵抗6例，病理征阳性2例，伴头皮血肿3例。CT检查 ：所有病例伤后3 h内行头颅CT检查，发现均有硬膜下血肿，出血量15～30 ml，中线移位≤10 mm，血肿位于额颞或颞顶区域。有2例伴有轻度脑挫裂伤，但未见有广泛脑挫裂伤及严重脑肿胀，伴血肿侧线性骨折3例。治疗方法：全部病例在严密动态观察生命体征和神经系统体征的前提下采取非手术治疗。患者绝对卧床，严密观测其意识、瞳孔及生命体征变化，每小时记录1次GCS;常规应用渗透性脱水剂、利尿剂、止血剂及保护胃粘膜药物;病情稳定后行腰椎穿刺引流血性脑脊液(CSF)至澄清，并根据腰椎穿刺术测定脑脊液压力以调整脱水剂用量。
典型病例：
病例1，女，21岁。车祸外伤后伴短暂昏迷入院。查体：嗜睡，GCS评分13分，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，四肢肌力Ⅴ级，伤后1 h头颅CT示：左额颞硬膜下血肿，中线向右移位5 mm，量约25 ml，入院后对症治疗，伤后3 h头颅CT复查，发现血肿明显缩小，继续监护治疗，伤后12 h复查CT见硬膜下血肿消失，患者恢复良好，无神经功能缺损。
病例2，男，41岁。车祸外伤后伴意识模糊入院。查体：意识模糊，GCS评分12分，双瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射存在，四肢活动无殊。伤后2 h头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，出血量约30 ml，中线向左移位7 mm。伤后4 h头颅CT复查，发现血肿明显缩小，继续保守治疗，72 h CT复查，发现硬膜下血肿已完全消失，患者治愈出院。
所有血肿均在72 h内消失，2例在伤后6 h内就已部分或大部分吸收，18 h内完全消退2例，24～48 h内3例，48～72 h内2例。在血肿消散的同时存在广泛蛛网膜下腔积血，治疗中行腰椎穿刺术见脑脊液呈血性。本组9例血肿自然消散的患者均恢复良好，无神经功能缺失。随访半年未发现有外伤性脑积水症患者。
急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，传统上，开颅血肿清除是其主要的治疗方法，并可明显降低急性硬膜下血肿的病死率。选择一般状态较好的病人行保守治疗，血肿一般于7～10天逐渐开始吸收[1]。 急性硬膜下血肿快速自然消散的机理，目前多认为与以下因素有关：①由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下重新分布[2，3]。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形成很薄的薄层，以致因CT分辨率达不到辨别要求而造成完全吸收的假象。本组9例中，18～40岁者5例，以青壮年为主，这说明自行消散可能与患者脑相对饱满，脑搏动好，且发生外伤后伴有不同程度的脑肿胀致挤压限制血肿增大有关。②脑脊液对血肿的溶解稀释。蛛网膜撕裂使得硬膜下腔与蛛网膜下腔得以沟通，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下腔对血肿溶解稀释，并经破口回流入蛛网膜下腔。本组有4例患者的MRI结果均证实蛛网膜下腔有明显的血性高密度影，且随着血肿的进行性消退，血性密度影呈增高趋势。③如若血肿部位存在伴有硬膜破裂的颅骨骨折，血肿通过硬膜破口和骨折裂缝被挤出颅腔到头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿[4]。本组9例中，18岁以下3例，这可能与该年龄段患者，特别是儿童，颅骨与硬脑膜粘连较紧密，当有骨折时可一并撕裂硬脑膜有关。
本组快速自然消退的急性硬膜下血肿有以下临床特点：①多见于轻型颅脑损伤，GCS评分≥9分7例，平均12分;②伤后超早期头颅CT检查，血肿量多在15～30 ml，平均22 ml，中线移位≤10 mm;③血肿多位于侧裂附近的额颞或颞顶部;④年纪轻者多伴有脑挫裂伤、脑肿胀和颅内压增高，年纪大者多伴有脑萎缩;⑤保守治疗过程中，患者颅内压增高症状明显减轻，生命体征趋于稳定;⑥动态复查头颅CT可见血肿颅骨内板之间有等密度或低密度间隙，这是脑脊液对血肿溶解稀释的表现，是预后良好的标志。本组9例患者均已做好术前准备，严密监测生命体征，随时行CT复查，若血肿增大则立刻行手术治疗。
急性硬膜下血肿在伤后24～72 h内变化最为明显，多数血肿扩大，而少数血肿自然快速消散。本组9例急性硬膜下血肿患者在动态头颅CT扫描下采用非手术治疗，患者恢复良好，未出现神经功能缺失。头颅CT动态扫描极为重要，它可以发现血肿扩大及迟发性血肿。
【参考文献】
[1]廖圣芳,陈汉民,张银清.急性硬膜下血肿快速自行消散8例[J].人民军医,2003,46(16):705-706
[2]沈宏,杨小锋,刘伟国,等.急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):402-404
[3]Mathew P, Oluoch-Olunya DL, Condon BR, et al. Acute subdural hematoma in the conscious patient: outcome with initial non-operative management [J]. Acta Neurochir(Wien), 1993,121(3-4):100-108
[4]Kato N, Tsunoda T, Matsumura A, et al. Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Two case reports [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001,41(3):140-143
