原发性三叉神经痛的显微外科治疗

　　作者：董明昊， 出良钊， 陈益民， 宋世宾， 隋建美 作者单位：贵阳医学院附院 神经外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 三叉神经痛; 显微外科手术; 神经血管压迫

　　三叉神经痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一种在三叉神经分布区域出现的反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐，为神经性疼痛疾患中最常见者，其治疗仍然是神经外科的难点。尽管1976年Jannetta[1]提出神经血管压迫是原发性三叉神经痛的原因，并发展了显微血管减压术,但由于血管压迫并非系唯一原因，手术方案应以术中具体情况确定。1998-2006年对收治的原发性三叉神经痛53例，采用显微外科技术，根据术中探查有无血管压迫分别采用显微血管减压和感觉根部分切断术，取得了较好的手术效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我科1998-2006年收治住院的原发性三叉神经痛患者，男35例，女18例。年龄37～76岁，平均年龄51.3岁。病程0.8～21年，平均6.3年。均为单侧性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均较剧烈且发作频繁，术前均经长期保守治疗。

　　1.2 影像学检查

　　所有病人均经头颅CT 或MRI 检查排除继发性三叉神经痛和颅内其它病变。

　　1.3 手术方式

　　全麻下取坐位，头部向病变侧转15~30°，或侧卧位病变侧向上Mayfield-Kees 头架固定。取旁中央直切口，在乳突切迹内侧3~5 mm，长约5 cm。骨窗紧贴乳突后缘，直径约3 cm，上达横窦下缘，外侧达乙状窦后缘。骨蜡彻底封死暴露的乳突气房，手术显微镜下“十” 形切开硬膜并悬吊。将棉片放于小脑上外侧，把入路保持在后颅凹上部较高的位置，用显微脑压板将小脑外上角牵向内下，释放脑脊液，使小脑离开岩骨和小脑幕结合部。沿岩上窦下方逐步深入，电凝并剪断岩静脉，暴露三叉神经根颅内段。剪开桥池蛛网膜释放脑脊液，向内侧分离直至神经根入脑桥处，进一步仔细探查有无血管压迫现象(见图1)。对于压迫神经根的动脉，先将钝头神经剥离子插入动脉和神经根之间进行游离，粘连带用显微剪剪开。动脉与神经完全分离后，在两者之间垫以筋膜或肌片并将责任血管包裹悬吊远离神经根后生物胶粘附在小脑幕上;对于无压迫因素者，暴露三叉神经感觉根后，行部分感觉根(后1/3、2/3) 切断，并用双极电凝在低能量条件下烧灼两断端，并切除部分断端(见图2)。

　　2 结果

　　2.1 疗效及其评价

　　将疗效分为治愈(术后疼痛消失且6个月内无复发)、有效(术后疼痛明显减轻，仅用少量或不用止痛药可维持)和无效(术后症状无明显缓解或6个月内复发者)。本组随访6个月~3年,治愈或好转50 例,有效率为94.3%;复发3例，复发率为5.66%。

　　2.2 术后并发症

　　本组无手术死亡。行血管减压手术者10例(20.4 %)，术后出现面部麻木感、痛觉减退、嘴唇疱疹，均在术后3 d~6个月内恢复。8 例(15.1%) 发生面瘫者均在术后2~3个月内恢复。13例(24.5%)发生眩晕、共济失调、平衡障碍，在术后3~6月内恢复。本组未发现角膜炎、听力下降或复视等并发症。

　　3 讨论

　　尽管存在大量支持神经血管压迫理论的证据, 原发性三叉神经痛的病因迄今仍有争论。Jannetta[2,3]通过大量手术发现90%以上的病例存在神经血管压迫现象,且80%~90%的病例显微血管减压术可使疼痛缓解或消失;但国内陈岩等[4]报告有3.3%~5.5%的原发性三叉神经痛病例未发现血管压迫。可见,神经血管压迫是大多数原发性三叉神经痛的病因，但少数非血管压迫引起。因此，三叉神经痛应是血管压迫、局部解剖结构的异常、中老年人脑萎缩三叉神经被相对拉长变细失去弹性或动脉硬化引起缺血、以及三叉神经的内在损害等多因素引起。我们认为存在血管压迫者应首选显微血管减压术，非血管压迫因素引起的原发性三叉神经痛病因目前仍不明确,减压手术效果差，对这类患者应采用感觉根部分切断的方法，以提高1次手术的治疗成功率。三叉神经感觉根切断术曾经是治疗三叉神经痛的经典手术，但随着三叉神经痛是因为三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经脱髓鞘病变而引起的这一认识上的统一，显微血管减压术已逐渐取代了三叉神经感觉根切断术。要提高显微血管减压术的成功率，减少并发症和降低复发率，需强调以下几个方面: (1)充分暴露。让病人取坐位可以提供一个松弛的术野，各解剖结构能保持原来的位置关系。此外，脑脊液及冲洗液不会存留在伤口内，从而减少吸引器使用时导致神经及其他脑内结构和小血管等损伤的潜在风险。切开硬膜后所有的操作均必须在显微镜下完成，此可望最大限度减轻手术创伤以保护好脑干和神经,术后面部感觉、咀嚼功能等多能保持正常;(2)责任血管确定。对神经根压迫的血管大多为1根，但有时可以是多根同时压迫，因此，在显微镜下将覆盖三叉神经的蛛网膜广泛锐性切开以暴露此区域，仔细探查后颅窝的整个三叉神经根(即自三叉神经入脑桥处至出Meckel 囊全段)，所有压迫血管均应处理[5]。不能仅仅满足于处理单一血管压迫;(3)分离神经血管压迫时动作应轻柔，在面神经、听神经和岩静脉以及小脑外缘形成的三角区深部寻找三叉神经感觉根，尽量在显露感觉根前保护好岩静脉，就有可能发现压迫神经根的静脉，减少错误的阴性探查结果。处理岩静脉时要防止自根部撕断发生出血，减少术后血肿的发生率。少牵拉或触动神经(特别是面神经、滑车神经),以免引起术后神经功能受损;(4)神经与血管间垫入的筋膜既要安放妥当，又不宜垫入过多，否则前者可因血管搏动引起垫片移位，后者则易造成新的压迫及神经根过度扭曲，两者均可导致手术失败[6]。用生物胶将筋膜及肌片悬吊于小脑幕后，责任血管远离神经根其稳定性可靠，肌片被吸收及复发率均有所下降;(5)处理感觉根时要适当加深麻醉，避免麻醉浅时病人因疼痛而躁动，误伤周围神经血管。同时电凝神经根后或外2/3后，要在电凝处切除约0.5 cm长神经根，能有效避免复发及术后疼痛未完全消除。

　　总之，我们的研究再次证实了神经血管压迫在原发性三叉神经痛发病过程中的重要作用及微血管减压术对原发性三叉神经痛治疗上的优越性、可靠性，同时掌握一定的显微手术技巧对避免术后并发症及复发起到良好的帮助[7~9]。另对非血管压迫引起的原发性三叉神经痛选用感觉根部分切断术,不仅对解除疼痛效果颇佳,且无传统感觉根切断术所产生的严重并发症。

　　【参考文献】

　　[1] Jannetta PJ.Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux[J].Prog Neurol Surg ,1976(7):180-186.

　　[2] Jannetta PJ.Vascular compression is the cause of trigeminal neuralgia[J]. APS Joural ,1993(2):217-222.

　　[3] Jannetta PJ,Barker FC,Bissonette DJ,et al.The long-time outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].New Eng J Med, 1996(17):1077-1079.

　　[4] 陈岩，段云平，于志斌，等.显微外科减压术治疗三叉神经痛937例临床分析[J].中国综合临床，2000(16):4-8.

　　[5] Bonicalzi V,Canavero S. Role of the microvascular decompression for trigeminal neuralgia [ letter ] [J] . Lancet , 2000(35):928-929.

　　[6] 赵长地.三叉神经痛术后随访及复发再手术[J].中华神经外科杂志, 2003(2):147-150.

　　[7] 韩宏彦，栾国明，凌至培，等.原发性三叉神经痛的病因及显微血管减压治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2006(3):135-137.

　　[8] 李成，雷町，毛伯镛，等.显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛[J].华西医学,2007(1)：1-2.

　　[9] 陈飞，杨利孙，张钺.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床研究[J].实用临床医药杂志，2006(6)：76-77.