血管内栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘

　　作者：杨劲松，龚坚，王明海，吴智远 作者单位：(南京医科大学附属常州第二人民医院 神经外科,江苏 常州 213003)

　　【摘要】 目的：探讨外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)血管内栓塞治疗的操作技术、近期疗效及并发症预防。方法：回顾分析9例TCCF病例的临床资料。9例均经全脑数字减影血管造影术(DSA)明确诊断，单纯可脱性球囊栓塞7例，可脱性球囊结合电解可脱性微弹簧圈(GDC)联合栓塞1例，GDC栓塞1例。术后造影复查观察瘘口是否闭塞，并观察临床症状及体征变化。结果：所有患者血管内栓塞治疗均获成功，经DSA复查见所有瘘口均闭塞，无造影剂漏入海绵窦，Meta试验证实痊愈。术后随访1年，其中1例球囊泄漏，无临床症状。结论：血管内介入微创治疗TCCF疗效确切，创伤痛苦小，并发症少，是较安全的一种方法。

　　【关键词】 外伤性颈内动脉海绵窦瘘; 血管内栓塞; 可脱性球囊; 电解可脱性微弹簧圈

　　外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotidcavernous fistula，TCCF)是指位于海绵窦内的颈内动脉及其分支因外伤破裂而直接与静脉相通，形成动静脉瘘，其原因多为颅底骨折，在整个颅脑外伤中约占2.5%[1]。我院2003年2月～2007年12月间采用血管内介入栓塞治疗TCCF 9例，现对患者临床资料回顾分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者9例，男7例，女2例，年龄23～51岁，平均37.3岁。伤后1 d～2周发病。左侧颅内血管连续性杂音伴搏动性突眼3例，右侧2例;搏动性突眼伴球结膜充血水肿、右眼球活动受限、复视、右侧视力下降2例;右眼睑下垂1例;眼球运动受限、角膜反射减弱1例。头颅CT及颅底三维CT重建提示颅底骨折9例,额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿7例(其中对冲伤5例)。所有患者均行全脑数字减影血管造影术(DSA)检查，显示瘘口部位和大小、远端动脉的“盗血”情况、瘘口的供血来源、颅底Wills环代偿情况及静脉血流方向、有无动脉瘤样改变。同时压迫患侧颈内动脉，暂时阻断血流，拍摄对侧颈内动脉及椎动脉造影像，确定瘘口的位置：8例颈内动脉破裂，其中1例瘘口较大;1例颈内动脉分支(脑膜垂体干)破裂。球囊闭塞试验(BOT)Wills环代偿良好。引流静脉回流：眼静脉7例，岩上、下窦1例，外侧裂1例。

　　1.2 方 法

　　患者镇静局麻后，以Seldinger技术穿刺股动脉，全身肝素化，在X线透视下将8 F导引导管(美国强生公司提供)插入至患者颈内动脉(相当于C2位置)，选用合适的可脱性球囊，MagicCD微导管排除空气后经导引导管插至瘘口部位，注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态，随血流冲入瘘口，进入海绵窦，其间调整微导管，当确认球囊位于海绵窦内之后，用等渗碘水造影剂(欧苏)缓慢充满球囊，至患者自觉颅内杂音消失、脑血管造影以海绵窦不复显影为宜，一般采用球囊1～3枚。根据Perkinson分型，对单纯TCCF者采用可脱性球囊封闭瘘口，对TCCF为颈内动脉分支所致或瘘口较小者采用电解可脱性微弹簧圈(GDC)栓塞，对瘘口较大者采用可脱性球囊结合GDC联合栓塞。术后卧床休息1周，常规抗感染、静脉泵缓慢注射尼莫同10 mg防治脑血管痉挛、应用激素(地塞米松)等共3～4 d。

　　术后随访1年，常规拍摄头颅正侧位片，了解球囊位置、数目及大小。

　　1.3 疗效评价标准

　　以患者临床症状体征消失、脑血管造影未见造影剂漏入海绵窦、瘘口闭塞为治愈标准。

　　1.4 结果

　　本组采用可脱性球囊封闭瘘口7例，可脱性球囊结合GDC联合栓塞1例(为瘘口较大者)，GDC栓塞1例(系颈内动脉分支破裂)。患者均栓塞成功，栓塞后颅内杂音均消失;1～3 d后球结膜充血水肿明显好转，眼睑下垂及眼球运动障碍等颅神经损伤症状于3个月～半年后逐渐好转。本组1例球囊联合GDC栓塞患者球囊泄漏，但未出现TCCF复发，未见明显症状，仍在随访中;1例球囊栓塞后因动眼神经麻痹而出现同侧眼睑下垂;其余病例随访期间(本组有1例随访尚不足1年)均未见明显并发症。

　　2 讨 论

　　颈内动脉海绵窦段被动脉出入口处的颅底硬脑膜牢牢固定，且贴近颅底及鞍旁骨质，当暴力致骨折线越过颅中窝或鞍旁时可撕裂该段动脉及分支，亦可为骨折碎片直接损伤[2]。颈内动脉C4段大部分及分支行走于海绵窦内，故TCCF多见该段动脉[3]。

　　颈内动脉海绵窦瘘使动脉血直接进入静脉导致动静脉短路，从而引起汇入海绵窦的相应静脉充血怒张，临床症状及体征往往取决于引流静脉：眼静脉引流可导致搏动性突眼、球结膜水肿;岩上、下窦引流时等出现连续样杂音明显，同时瘘口出现“盗血”，使颈内动脉分支所供区域出现供血不足，严重者出现神经功能障碍;向蛛网膜下腔引流可导致严重的颅内出血、高颅压等。

　　TCCF治疗方法有手术治疗和栓塞治疗两种。手术治疗因须开颅，创伤大，手术部位深，风险大，并发症多，目前已被血管内栓塞治疗所取代。TCCF的栓塞方法大致分为可脱性球囊栓塞法和弹簧圈栓塞法，具体使用应视瘘口大小及部位等情况而定。根据Perkinson分型，TCCF分为海绵窦段颈内动脉本身破裂和海绵窦段颈内动脉分支破裂两类[2]。颈内动脉本身破裂导致TCCF可采用可脱性球囊、GDC或可脱性球囊加GDC联合治疗。术前造影了解瘘口部位及大小、动脉供血及盗血情况、引流静脉的数量及方向、有无分流至对侧、有无颈外动脉系统参与等，为选择合适的球囊大小及数目作参考。我们认为栓塞治疗TCCF的关键是保证消除TCCF瘘口：单纯的TCCF以可脱性球囊封闭瘘口为首选[45];充盈球囊应用等渗造影剂欧苏(浓度为180 mg·L-1)堵塞瘘口;复杂的TCCF(瘘口过小或过大)采用弹簧圈或弹簧圈联合可脱性球囊封闭瘘口，微导管尽量远，弹簧圈由大到小逐一填塞，导管后退反复填塞直至瘘口;如为颈内动脉分支破裂，采用球囊填塞往往难以奏效，多采用GDC治疗。所有血管内介入治疗的关键均须以患者临床症状体征消失、脑血管造影未见造影剂漏入海绵窦、瘘口闭塞为标准。

　　TCCF合并颈内动脉严重狭窄以及动脉瘤性颈内动脉海绵窦瘘时，需以球囊闭塞颈内动脉瘘口远端及近端，行孤立闭塞术，术前必须行Meta试验，了解患者能否耐受，术中BOT了解颅底Wills环循环代偿情况(正常BOT延迟时间不超过1 s)，以免发生脑缺血[6]。近年来，覆膜支架开始应用于颅内血管介入[78]，对合并颈内动脉狭窄或动脉瘤性颈内动脉海绵窦瘘，可避免球囊泄漏造成的瘘口复发以及弹簧圈塌陷、栓塞不全或栓塞过度引起的占位等问题。

　　有些病例血管内介入治疗当时治愈，症状消失，但长时间后有可能因球囊被骨折碎片刺破、被血流冲击移位以及球囊泄漏等，导致瘘口未能完全堵塞而复发。本组病例经血管内介入治疗后，经Meta试验、脑血管造影证实痊愈，1例术后1个月头颅X片复查球囊泄漏，但未见临床症状，仍在随访中。介入治疗有一定的并发症，如导管断裂、球囊过早脱落致远端脑梗死、血管痉挛、碘剂过敏、穿刺部位血肿、海绵窦内的颅神经麻痹等，以及类似于颅内AVM术后脑灌注压突破引起的脑出血，本组中有1例因动眼神经麻痹而出现同侧眼睑下垂。

　　总之，相对于手术而言，血管内栓塞法创伤痛苦小，操作方便，疗效可靠，恢复快，不失为治疗TCCF的理想方法，现阶段已基本取代手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1]凌锋，李铁林.介入神经放射影像学[M].北京:人民卫生出版社,1999：241259.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：360361.

　　[3]马廉亭.脑血管疾病血管内治疗学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社,2002：142155.

　　[4]FAGESCARAVACA E M，TEMBLFERRAIRO J I，LAGOMARTIN A，et al.Direct carotid cavernous fistulas:endovascular treatment using a detachable ballon[J].Rev Neurol,2001，33:533536.

　　[5]黄德俊,吴中学,李佑祥,等.外伤性颈内动脉海绵窦球囊闭塞术后复发及治疗[J].中华神经外科杂志,2003,19：125127.

　　[6]WU Z,WANG C，YANG X，et al.Endovascular embolization of traumatic carotid cavernous fistulas[J].Chin Med J(Engl),1999,112(5):433437.

　　[7]SINGER R J,DAKE M D,NORBASH A，et al.Covered stent placement for neurovascular disease[J].AJNR Am J Neuroradiol,1997,18:507509.

　　[8]胡锦清,林东,沈建康,等.带膜支架治疗双侧外伤性颈内动脉海绵窦瘘[J].中华神经医学杂志,2006,5:7981.