小骨窗显微手术超早期治疗高血压脑出血64例的体会
发表时间：2010-05-25 浏览次数：467次
作者：李斌，钟晖东，李其杰 作者单位：广东医学院第二附属医院神经外科，广东湛江 524003
【摘要】 目的：总结小骨窗显微手术在超早期治疗高血压脑出血患者中的应用。方法： 回顾性分析64例用小骨窗显微手术超早期治疗的高血压性脑出血病例，对其疗效、手术后并发症及再出血率进行总结。结果：优(5分)10例(15.6%)，良(4分)21例(32.8%)，可(3分)25例(39.1%)，差(2分)2例(3.1%)，死亡(1分)6例(9.4%)，优良率为48.4%。死于并发肺炎3例，死于术后再出血2例，急性心衰1例。结论：小骨窗显微手术超早期治疗高血压脑出血是一种简单、快速、有效的手术方式。
【关键词】 高血压脑出血 小骨窗显微手术 超早期手术
高血压脑出血病死率及致残率均高。外科治疗的关键是能否及时清除血肿，有效减压，彻底止血，打破因血肿压迫造成的恶性循环。因此，寻找一种超早期治疗的有效手术方式十分重要。我们采用小骨窗显微手术超早期治疗高血压脑出血64例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组64例中，男36例，女28例，年龄39～93岁，平均58.6岁。有高血压病史52例，有48例发病前有疲劳、情绪激动及“感冒”等诱发因素。
1.2 临床表现
术前意识障碍GCS计分3～5分12例，6～8分36例，9～12分10例，13～15分6例;双侧瞳孔散大4例，单侧瞳孔散大10例;偏瘫58例，头痛、呕吐16例，失语36例，眩晕6例，抽搐6例。
1.3 影像学表现
血肿分布：外囊21例，基底节23例，丘脑10例，皮层8例，广泛性出血2例。出血量：30～60mL 32例，61～80mL 20例;81～100mL 10例;大于100mL 2例。
1.4 手术方法
全麻48例，局麻加强化10例，全麻插管6例。取血肿距皮层最近的部位做4～5cm的头皮切口，取骨窗直径2.5～3.0 cm，星状切开硬膜，视硬膜是否有出血给予悬缝或灼烧硬膜。在手术显微镜下切开视野中央的皮层0.5～1.5cm,用最窄的脑压板和最细的吸引器，逐层分开脑组织，尽可能避免进入血肿腔路径上的大血管。进入血肿腔后，先在血肿腔中央吸引，并反复用生理盐水沿脑压板冲洗肿腔，利用脑搏动的力量，周边血肿逐渐向中央塌陷，逐步将血肿清除。必要时可改变吸引器方向，清除血肿周边的血块，遇有大的血管出血，在显微镜下烧灼止血，血肿腔壁的小渗血用双氧水反复冲洗止血，至冲洗液清亮后，置血肿腔引流管一根，从切口引出。若有脑室内出血，全部置双侧脑室引流管，并争取双侧脑室引流管与血肿腔引流管相通。血肿腔引流管一般在48h内拔除，如有血肿残留可以从此管注入尿激酶等药物清除血肿。
1.5 疗效评定标准
6个月疗效评估根据GOS量表和Brathel评分表评定：5分为优，患者恢复工作，无神经功能障碍;4分为良，生活可自理，有轻度神经功能障碍;3分为可，生活不能自理，不能自行走动;2分为差，植物生存状态;1分为死亡。
1.6 结果
本组优(5分)10例(15.6%)，良(4分)21例(32.8%)，可(3分)25例(39.1%)，差(2分)2例(3.1%)，死亡(1分)6例(9.4%)，优良率为48.4%。并发肺炎20例(31.3%)，死亡3例;并急性心衰2例，死亡1例;并消化道出血8例;并尿路感染5例;术后再出血4例，死亡2例，2例用尿激酶溶解血块治愈。
2 讨论
2.1 手术时机的选择
高血压脑出血患者出血可能绝大部分在几秒钟就停止了，否则，患者送到医院救治前即致命。出血后20～30min内形成血肿，6～7h血肿周围开始出现脑水肿，脑组织坏死，而且随着时间的延长而加重[1]。由于急性出血致脑组织原发性损坏无法逆转，因此尽可能早地清除血肿，打断因血肿而造成的恶性循环，及时疏通脑脊液循环通路，将继发性脑损害降低到最小程度，故我们主张对病情许可的患者，应该早期或超早期手术以提高治愈率及患者生存质量。目前许多学者均持这种观念[24]。本组64例均在7h内手术，取得了优良率达48.4%、病死率仅9.4%的较好效果。同样是超早期手术，但在2h之内手术者较伤后6～8h手术者术后再出血率明显增高。本组4例再出血均发生在2h内手术者。我们在术中观察到，2h内手术者的血肿腔侧壁渗血严重，止血困难，可能是因出血早期，患者全身处于应激“调整”阶段的缘故。因此，我们的体会是若患者没有发生脑疝，至发病6～8h再手术效果会更好。
2.2 手术方式的选择
随着微创神经外科时代的到来，提出了一个新的理念，就是以最小的创伤为代价，获得最大的疗效。微创神经外科手术技术的应用，提高了高血压脑出血的手术疗效[5]，配合纤溶治疗疗效更好[6]。其归纳起来为两类：一类是立体定向血肿穿刺引流术;一类是各种显微外科手术，包括小骨窗术、神经内镜辅助血肿清除术，脑室穿刺血肿清除术等。血肿穿刺引流术的优点是：(1)损伤小恢复快;(2)适合于深部和体积较小血肿;(3)手术时间短，可在局部麻醉下进行。它的缺点有：(1)需要多次注入纤溶药物和排除液化血肿;(2)不能一次彻底清除血肿，对神经功能恢复不利，减压效果较差;(3)纤溶药物有诱发局部再次出血的可能;(4)不能直视下止血，止血不确定。各种显微手术清除血肿的优点是：(1)所需设备简单，可在有开颅条件的医院进行;(2)血肿清除彻底，减压充分，更符合生理;(3)可直视下止血，止血可靠，防止再出血发生。它的缺点是：(1)损伤较穿刺大;(2)对手术者技术要求较高。在这两种手术方式的选择上陈衔城[7]及庞力等[5]的统计结果没有差别，但杨应明等[2]认为小骨窗手术较好。我们的体会是小骨窗手术对超早期手术有较多优点：(1)减压充分，手术设计更符合病理生理变化;(2)显微手术有照明好、止血彻底等优点，可有效防止再出血;(3)损伤较开骨瓣手术小，手术可在局麻加强化下进行或全麻不插管下进行，对颅内压影响较小，不会因为手术或麻醉过程增加颅内压而加重脑损伤;(4)只要血肿清除彻底，可达到去骨瓣减压的效果。我们认同小骨窗开颅术可达到传统大骨瓣开颅减压手术的治疗及安全性标准[8]的观点。我们主张技术条件较好的医院可多开展这类手术。
2.3 小骨窗显微手术的注意事项
小骨窗显微手术治疗超早期高血压脑出血，手术技术很关键[25]。手术的关键让我们体会到：一是操作过程中怎样才能做到损伤最小;二是怎样防止术后再出血。要做到损伤最小应注意：(1)选择合适的手术入路，我们的体会是选择血肿离皮层最薄的地方进入血肿腔损伤最小;(2)皮层切口要尽可能小，一般1.0～1.5cm已足够，进入血肿腔后下面有足够大的空间来操作;(3)注意勿损伤进入血肿腔路径中的大血管，这样既可避免术中止血困难，又能防止脑梗死的发生;(4)注意脑压板和吸引器的配合，吸引器始终在脑压板下面操作可减少损伤;(5)注意血凝块的吸除方法，吸除血肿腔中央的血凝块后，要耐心等待血肿塌陷向血肿腔，可反复用生理盐水冲洗，不可过大力吸引血肿壁，大部分血肿用吸引器即可清除;(6)注意血肿腔冲洗时始终要沿着脑压板下冲洗，不可用力过大;而造成人为损伤。术后再出血多数作者均认为是高血压未能很好的控制而造成[24]。当然这是一个很重要的原因，但我们体会术中严密止血也是绝对重要的，尤其是超早期手术，需要注意：(1)手术切开的每一步骤包括头皮、颅骨、硬膜的切开均要严密止血;(2)注意皮质层的严密止血，我们发现皮质层灼烧止血彻底后，分离白质时不一定需要电凝即可止血;(3)注意在经皮层进入血肿腔的路径当中勿损伤血管造成止血困难;(4)血肿腔内的渗血我们体会无需电凝，仅用双氧水反复冲洗即可止血，血肿腔的大血管出血一定要可靠电凝;(5)血肿腔即使冲洗液清亮，我们主张仍需放置引流管，这样可将渗血引流出来，也可经引流管注药，达到彻底清除残存血块的目的。本组有2例用上述方法治愈。
当然，术后注意控制血压防止再出血，预防心肺等脏器的并发症，调整机体内环境，加强全身营养和神经营养，早期康复治疗也是超早期显微手术患者取得较好治疗的关键。本组并发肺炎20例中死亡3例，并急性心衰2例中死亡1例，提示我们要重视并发症的防治。
【参考文献】
[1]王忠诚.脑血管病及其外科治疗[M].北京：北京出版社，1994：64.
[2]杨应明.高血压性脑出血术式与疗效对比研究[J].中华医学实践杂志，2003，2(2)：107109.
[3]杨晓明，冀兵，蔡颖琦.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2003，19(4)：312314.
[4]陈国明，宋志惠.显微外科手术治疗高血压脑出血[J].中华显微外科杂志，2004，27(4)：313314.
[5]庞力，周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J].中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(3)：147150.
[6]SCHALLER C, ROHDE V, MEYER B, et al. Stereotactic puncture and lusis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissueplasminogen activator[J]. Neurosurgery,1995,36(2):328335.
[7]陈衔城，杨涵铭，陈振平.高血压脑出血外科治疗64例报告[J].中国急救医学，1992，12(3)：610.
[8]谢京城，王振宇，刘彬，等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压向脑出血[J].中华显微外科杂志，2004，27(2)：8992.
