B超在开颅血肿清除去骨瓣减压术中的应用
发表时间：2010-05-11 浏览次数：424次
作者：陈江 夏小学 王红军 刘凤勤 杨炳森 作者单位：313100 浙江省长兴县人民医院
【关键词】 血肿
本院2004年1月至2006年8月在对特急性外伤性单侧颅内血肿病人行患侧开颅血肿清除去骨瓣减压术中经过骨窗用扇形实时超声扫描仪进行检查，对及时准确诊断迟发性外伤性颅内血肿取得了较好的效果，并对是否需要及时行对侧开颅术提供了依据。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 78例特急性外伤性单侧颅内血肿患者，随机分为试验组和对照组，两组资料见表1。两组在年龄、性别、致伤原因、出血部位、入院时GCS评分等方面均经χ2 检验，无显著性差异(P>0.05)，78例患者术前均为单侧颅内出血，已有脑疝体征，均行患侧去骨瓣减压，术中当时试验组均进行手术台边B超经骨窗扫查，对照组则带气管插管(必要时球囊辅助通气下)行头颅CT复查。术后第二天均再次复查头颅CT。
表1 两组一般资料(略)
1.2 方法 两组患者入院后即给予急诊抢救，包括：保持呼吸道通畅、建立静脉通道、抢救休克、吸氧、生命体征监测、对症治疗及术前准备：留置导尿、备血、理全发备皮。因入选病例情况许可，均行术前头颅CT急诊扫描[1]。结合意识水平、GCS评分、瞳孔变化、肢体活动情况、头颅CT显示的血肿量及中线偏移程度，有明确的手术指征，急诊在全麻下行患侧大骨瓣开颅去骨瓣减压、血肿清除(必要时内减压)术，术中见脑组织明显肿胀，术毕以丝线间断缝合头皮各层。对照组在全麻未醒带气管插管球囊辅助通气(供氧)下由麻醉师及手术者共同陪护立即行头颅CT复查，发现对侧迟发颅内血肿并具有手术指征者，立即再次进手术室行对侧开颅血肿清除术。试验组则在患侧手术结束前即通知急诊B超室、作好术中床边B超准备，待缝合好头皮后，粘贴无菌塑料薄膜手术巾保护手术切口，用手术专用耦合剂涂于薄膜上，对准骨窗用扇形实时超声扫描仪，调整扫描频率，在骨窗范围内行冠状、矢状、水平或需要的平面作滑行扫查，仪器调节及录像由助手在台下协助完成。观察脑中线有无移位、脑室有无受压变形、脑组织深部及对侧有无迟发性血肿。在显示与CT相同的平面为便于对比观察，冻结清晰图像、测量大小并记录之。
2 结果
本组78例中，对照组38例，送CT检查途中心跳骤停抢救无效死亡1例，发现迟发性对侧颅内血肿4例，其中1例硬膜外血肿经保守治疗治愈，具有手术指征需行对侧开颅术3例，1例家属拒绝再手术死亡，2例行对侧开颅血肿清除去骨瓣减压术。GOS评分：良好：9例，中残：8例，重残：5例，植物生存：2例，死亡：14例。 试验组40例，无检查过程中死亡，发现迟发性对侧颅内血肿5例， 其中1例脑内及1例硬膜下少量血肿经保守治疗治愈，需行对侧开颅术3例，B超检查完毕立即行对侧开颅血肿清除术，术中证实了B超检查结果。GOS评分：良好:14例,中残：9例，重残：4例，植物生存：2例，死亡：11例。试验组与对照组在对迟发性外伤性颅内血肿诊断的准确率结果相近，因争取了抢救时间，试验组的生存率及良好率均高于对照组。
3 讨论
迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现，而经过一定时间后复查再发现的血肿，或手术后在原无血肿的部位发现血肿[3]。通过加强对脑外伤开颅术中急性脑膨出原因的观察，认为在清除急性颅内血肿中发现脑肿胀或对侧瞳孔散大时，应想到对侧有迟发性血肿的可能。根据首次CT对侧病变及头皮伤痕的可疑部位行钻孔探查，发现血肿及时清除，也可快速结束一侧手术，带气管插管复查头颅CT，发现对侧迟发性血肿者，再次进手术室行开颅血肿清除术。发生对侧迟发性血肿的原因，是在急性血肿的对侧于伤后已存在脑组织及血管损伤或颅骨骨折的基础上，由于急性血肿清除及去骨瓣减压后填塞止血作用消失所引起。提高救治水平的关键在于加强临床观察，及时诊断，迅速清除血肿[4]。通过一侧开颅去骨瓣减压术毕立即行床边B超机利用颅骨缺损区作超声窗颅内扫描，可以较准确地了解患侧血肿清除是否满意，并能发现对侧迟发性血肿，根据B超结果报告的血肿部位、大小及血肿类型直接手术。在临床工作中，切不可将头颅B超作为开颅去骨瓣术中常规使用。作者认为在以下情况可以考虑进行开颅术中床边B超检查：首次头颅CT提示对侧或者其他部位已有轻微病变，查体对侧头皮有伤痕，清除急性颅内血肿中发现急性脑肿胀脑膨出(排除严重缺血缺氧) ，对侧瞳孔较术前散大，一侧开颅血肿清除术后生命体征极不稳定，尤其麻醉状态下自主呼吸尚未恢复者。把握头颅B超检查的适应症，在临床应用上有较高的参考价值。
【参考文献】
1 Stein S C,Ross S E:Moderatc Head Injury:A Guide to Initial Management.J Neurosurg，1992，77:562～564.
2 Cohen T I,Gudeman S K:Delayed Traumatic Intracranial Hematoma.In Neurotrauma,Narayan R K,Wilberger J E,and Povlishock J T,(eds.).McGrawHill,New York,1996:pp 689～701.
3 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,2005.445.
4 崔凤启,刘国栋,闫立民,等.一侧急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿14例分析.中华神经外科杂志,2005,11:671.
