可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的初步结果

　　作者：洪 波 刘建民 作者单位：中国人民解放军第二军医大学附属长海医院神经外科， 上海 200433

　　【摘要】 目的 分析可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性及栓塞的致密程度。 方法 对26例30个动脉瘤进行了栓塞治疗，其中27个动脉瘤使用水凝胶弹簧圈栓塞。23例为破裂出血动脉瘤，其中Hunt-Hess分级Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。动脉瘤最大径3.7～18 mm，平均 (8.6 ± 3.6) mm。 结果 完全致密栓塞21个，瘤颈残瘤5个，部分栓塞1个。栓塞密度为19%～154%，平均 (67.6 ± 32.3)%。暂时性对侧肢体轻偏瘫2例，脑室引流术致严重血管痉挛及颅内感染死亡1例。 结论 可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤安全有效，可显著提高栓塞的致密程度，但是否可减少栓塞后动脉瘤复发仍有待进一步随访。

　　【关键词】 颅内动脉瘤 栓塞 治疗性 水凝胶弹簧圈

　　Preliminary results of the treatment of intracranial aneurysms with expandable hydrogel coils

　　HONG Bo, LIU Jianmin, XU Yi, et al

　　Department of Neurosurgery, Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University of PLA, Shanghai 200433, China

　　Abstract: Objective To essay the safety and density of expandable hydrogel spring coil for intracranial aneurysms. Methods Twenty-six patients with 30 intracranial aneurysms were treated with endovascular coiling for embolization of aneurysm, in which hydrogel coil was used in 27 aneurysms. Twenty-three aneurysms with subarachnoid hemorrhage were made up of 7 Hunt-Hess grade I, 10 grade Ⅱ, 5 grade Ⅲand 1 grade Ⅳ. The maximal diameter of aneurysms ranged from 3.7 to 18 mm, with an average of ( 8.6±3.6)mm. Results Complete occlusion was achieved in 21 aneurysms, neck remnant in 5 and partial embolism in 1. The embolic material/aneurysm volume ratio ranged from 19% to 154%, with an average of (67.6±32.3)%. Temporary contralateral hemiplegia occurred in 2 cases. 1 patient died of severe vasospasm and intracranial infection after ventricular drainage. Conclusion To treat intracranial aneurysms with expandable hydrogel spring coils is safe and effective and could also increase the packing density. However, whether hydrogel spring coil can reduce recurrence depend on long-term angiographic follow-up.

　　Key words: intracranial aneurysm; embolization, therapeutic; HydroCoil embolic system 国际蛛网膜下腔出血临床研究[1，2]显示血管内途径弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的安全性及疗效优于外科开颅夹闭术。但栓塞后动脉瘤复发仍是人们关注的问题。提高动脉瘤的致密栓塞程度是目前防止其复发的主要手段，水凝胶弹簧圈 (The HydroCoil Embolic System，HES) 在传统铂金圈上附有可膨胀、不可吸收的水凝胶物质，可提高栓塞材料占动脉瘤的体积比。我们采用HES治疗颅内动脉瘤26例，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男14例，女12例;年龄24~72岁，平均51.1岁。30个动脉瘤中单发23例，多发3例。动脉瘤破裂出血23例，均为蛛网膜下腔出血，其中伴脑室出血2例，脑梗死引起对侧肢体轻偏瘫1例，伴动眼神经麻痹1例;按Hunt-Hess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。3例未破裂动脉瘤中，1例为弹簧圈栓塞术后3年复发，1例表现为头痛、动眼神经麻痹，1例表现为同侧脑梗死症状。

　　1.2 影像学检查 均经DSA确诊，并采用DSA三维重建对瘤体、瘤颈进一步分析、测量。动脉瘤最大径3.7~18 mm，平均 (8.6 ± 3.6) mm，其中小型动脉瘤 (最大径<10 mm) 18个，大型动脉瘤 (最大径≥10 mm) 9个。1个位于海绵窦段的复发动脉瘤 (最大径27 mm) 属巨大型，但动脉瘤复发部分的最大径为18 mm。宽颈动脉瘤14个。

　　1.3 治疗方法 均在全身麻醉及肝素化下进行。测量瘤颈宽度及载瘤动脉直径，选择最佳的瘤颈投射角度，在路径图下微导丝导引头端塑形的微导管进入动脉瘤。首先将铂金弹簧圈填塞成篮，然后选择合适的HES进行填塞。每个HES的填塞过程必须在5 min (或限定时间) 内完成，逐步致密填塞动脉瘤。在填塞的最后阶段，如果估计后续HES填入困难，应选择铂金弹簧圈进行最后填塞。HES使用前必须在乳酸林格液或生理盐水中浸泡，为使HES恢复记忆的形状且更柔软，可在水蒸汽中短时间熏蒸。术后处理同一般颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。

　　1.4 栓塞程度及密度 栓塞程度分为完全致密栓塞 (术后造影瘤颈及瘤体均不显影)、瘤颈残瘤 (瘤体不显影但瘤颈部分或完全显影) 及部分栓塞 (瘤体仍显影)。动脉瘤的体积= 4/3π × 长/ 2 × 宽/ 2 × 高/ 2，栓塞材料的体积=弹簧圈的截面积 × 弹簧圈的长度，栓塞密度=栓塞材料体积/动脉瘤体积。

　　2 结 果

　　27个动脉瘤采用HES栓塞，其中颈内动脉海绵窦段2个，眼动脉及床突上动脉瘤4个，后交通动脉瘤12个，前交通动脉瘤3个，大脑前动脉A2段1个，大脑中动脉分叉部动脉瘤3个，基底动脉顶端动脉瘤2个。动脉瘤完全致密栓塞21个 (77.8%)，瘤颈残瘤5个，部分栓塞1个。使用HES 96个，平均3.4个 (26个首次填塞的动脉瘤平均使用HES 2.5个)，其中1个因操作原因造成无法继续使用，2个因无法在规定时间内完全送入动脉瘤内而撤出，其余均顺利填入并解脱。栓塞密度19%~154%，平均 (67.6 ± 32.3) % (因巨大复发动脉瘤的体积难准确计算，将此病例剔除)，23个 (88.5%) 动脉瘤的栓塞密度均≥40%，1个未破裂后交通动脉瘤栓塞密度为19%，1个大脑中动脉瘤栓塞密度为30%，1个大型眼动脉瘤栓塞密度为37%。

　　1例动脉瘤位于前交通及大脑前动脉A2段，入院时Hunt-HessⅣ级，脑室内出血并发脑积水，完全致密栓塞后行脑室外引流，因严重脑血管痉挛及颅内感染死亡，病死率3.8%。24例痊愈出院，GOS评分良好;1例中度残疾，术前已有偏瘫症状，出院时症状改善。

　　在治疗过程中，本组均无动脉瘤破裂出血、载瘤动脉血栓形成、脑积水及无菌性脑膜炎等并发症发生。1例基底动脉顶端动脉瘤的最后一个弹簧圈末端小袢在解脱后突入载瘤动脉，造影示载瘤动脉通畅，无临床症状。1例大脑中动脉瘤栓塞密度为30%，栓塞最后出现大脑中动脉远端血流减缓，使用罂粟碱后改善，术后无缺血症状。2例术后出现暂时性轻偏瘫，在栓塞时均未发现瘤颈处血栓形成或远端血管明显的中断及血流缓慢，出院时症状均消失;其中1例Hunt-HessⅡ级后交通动脉瘤在栓塞时1个HES因填塞超时而撤出，在术后第2天出现对侧肢体轻偏瘫，栓塞密度为40%，MR检查发现治疗侧基底节核有梗死;另1例Hunt-HessⅡ级后交通动脉瘤采用支架加弹簧圈栓塞，栓塞密度为89%，术后出现对侧肢体的轻偏瘫。

　　3 讨 论

　　即使非常致密地栓塞动脉瘤，铂金弹簧圈的栓塞密度仅为30%~40%[3]。如果要达到完全栓塞动脉瘤，剩余部分只能由血栓填充，而人体本身的溶栓机制可导致未机化血栓溶解，这是动脉瘤栓塞后复发的重要原因。在临床工作中，如果栓塞密度低于25%，则弹簧圈压缩及动脉瘤的复发率就会明显升高[4，5]。HES在进入体内20 min后会完全膨胀，栓塞密度会成倍地增加，目前采用的HES有10、14及18系列，充分膨胀后体积分别是同样长度10系列铂金弹簧圈的5、7及11倍。两者比较，达到相同的栓塞密度，所需HES的长度和数量就会减少[6]。动物实验[7]也显示，采用HES，平均栓塞密度为76%，显著高于铂金圈 (31%) 和基质电解脱 (Matrix) 弹簧圈 (23%)，动脉瘤的复发率也显著降低。本组26个首次填塞的动脉瘤中，88.5%动脉瘤的栓塞密度≥40%，平均 (67.6 ± 32.3) %，平均填入HES 2.5个，高于单纯铂金圈栓塞[4，5]。理论上说，栓塞密度的提高可减少动脉瘤栓塞后的复发率，但HES近期才批准应用于临床，本组仅少数进行了造影随访，因此HES栓塞后动脉瘤的复发率仍有待进一步随访。

　　26例病人中，出院时GOS预后评分良好24例 (92.3%);中度残疾1例，此病人术前已出现偏瘫症状，出院时症状改善;1例因严重的血管痉挛及颅内感染死亡，病死率为3.8%。在早期治疗中，本组1个HES因操作原因致弹簧圈打折，2个因填塞超时而撤出，其余93个弹簧圈均顺利填入，无动脉瘤破裂出血或瘤颈处血栓形成等并发症发生。2例出现暂时性缺血症状的病人，在栓塞时均未发现瘤颈处血栓形成、远端血管血流明显中断及血流缓慢，其中1例采用支架辅助栓塞治疗，另1例在栓塞过程中有1个HES因填塞时间超过5 min而撤出，无影像学证据提示暂时性缺血症状和HES的使用有关。

　　为提高安全性，HES使用前需在生理盐水或乳酸林格液中浸泡;为恢复原有记忆形状并提高弹簧圈的柔软度，可在蒸汽中短暂熏蒸。因第1个成篮弹簧圈的释放可能持续较长时间，因此我们均使用铂金圈作为第一个弹簧圈。为避免反复操作引起超时，估计后续弹簧圈填塞困难时，尽量选择铂金圈。虽然在部分HES膨胀后原本显影的动脉瘤不再显影，但为了提高栓塞密度，应该尽量致密栓塞动脉瘤，而不应疏松填塞以等待HES膨胀获得的影像学结果。

　　本组的初步结果显示，HES可安全有效地提高动脉瘤的栓塞致密性，但是否可降低动脉瘤栓塞后的复发率有待进一步的随访。

　　【参考文献】

　　[1] Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial [J]. Lancet, 2002; 360(9342): 1267-1274.

　　[2] Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International suba-rachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion [J]. Lancet, 2005; 366(9488): 809-817.

　　[3] Piotin M, Iijima A, Wada H, et al. Increasing the packing of small aneurysms with complex-shaped coils: an in vitro study [J]. Am J Neuroradiol, 2003; 24(7): 1446-1448.

　　[4] Tamatani S, Ito Y, Abe H, et al. Evaluation of the stability of aneurysms after embolization using detachable coils: correlation between stability of aneurysms and embolized volu- me of aneurysms [J]. Am J Neuroradiol, 2002; 23(5): 762-767.

　　[5] Kawanabe Y, Sadato A, Taki W, et al. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils: correlation between coil packing density and coil compaction [J]. Acta Neurochir (Wien), 2001; 143(5): 451-455.

　　[6] Ding YH, Dai D, Lewin DA, et al. Angiographic and histologic analysis of experimental aneurysms embolized with platinum coils, Matrix, and HydroCoil [J]. Am J Neuroradiol, 2005; 26(7): 1757-1763.

　　[7] Cloft HJ, Kallmes DF. Aneurysm packing with HydroCoil Embolic System versus platinum coils: initial clinical expe-rience [J]. Am J Neuroradiol, 2004; 25(1): 60-62.