微创清除颅内血肿对皮质脊髓束的影响

　　作者：王丽琨, 伍国锋, 毛远洪 作者单位：(贵阳医学院附院 神经病学教研室, 贵州 贵阳 550004)

　　【摘要】 目的： 观察微创清除颅内血肿对皮质脊髓束的影响。方法： 基底节区脑出血患者14例，随机分为微创治疗组和药物治疗组，微创治疗组在入院当天行颅内血肿清除，两组患者均在发病1周时行全脑弥散张量(DTI)成像检查并测量患者内囊和大脑脚病灶侧及其对侧的FA值。结果： 微创治疗组患者患侧内囊和大脑脚皮质脊髓束FA值分别为0.516 ±0.040和0.523±0.029，药物治疗组分别为0.433±0.061和0.487±0.049，两组比较有显著性差异(P<0.05〉，提示微创清除颅内血肿减轻皮质脊髓束的损害;微创清除颅内血肿后受血肿压迫移位的皮质脊髓束基本恢复到正常位置。结论： 微创清除颅内血肿能有效减轻皮质脊髓束的损伤，使受血肿压迫移位的皮质脊髓束及时复位，减轻患者运动功能的损害。

　　【关键词】 脑出血; 外科 手术，最小侵入性; 清创术

　　The Influence of Minimally Invasive Removal of Intracranial

　　Hematoma on Corticospinal Tract

　　WANG Likun, WU Guofeng, MAO Yuanhong

　　(Department of Neurology, Guiyang Medical College, Guiyang 550004, Guizhou, China)

　　[Abstract] Objective: To observe the influence of minimally invasive removal (MIR)of intracranial hematoma (ICH) on cortical spinal tract (CST) Methods: Fourteen patients with ICH in basal ganglia of which the hematoma volume ranged 30～50 ml, with an average of 38.30±4.78ml, were selected and divided into minimally invasive treatment group (group M) and drug treatment group (group D) randomly, with 7 patients in each. MIR was carried out on patients of group M on the day of admission. All the patients underwent whole brain diffusion tensor imagine (DTI) in one week after onset. At the same time, FA values of lesion and contralateral side of internal capsule and cerebral peduncle in group M were determined and compared with those in group D. Results: The CST FA values in internal capsule and cerebral peduncle on the focal side of group M (0.516±0.040 and 0.537±0.055) were significantly higher than those of group D (0.433±0.061, 0.480±0.040) respectively (P<0.05), which meant that minimally invasive surgery could reduce the damage of CST. At the same time, the displaced CST returned to normal position partly or completely after MIR of intracranial hematoma. Conclusions: The CST changes of ICH patients could be observed clearly with DTI technique. MIR of intracranial hematoma could effectively reduce the injury of CST and restore CST to its normal position.

　　[Key words] cerebral hemorrhage; surgical procedures, minimally invasive; debridement

　　脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是威胁人类健康的重大疾病，发病急，进展迅速，其造成死亡和严重后遗症的原因是发病后血肿的占位效应导致的高颅压和继发性脑损害。高血压性脑出血主要出血部位是基底节区，主要损伤内囊的皮质脊髓束，皮质脊髓束的损伤会导致患者严重的运动功能障碍。弥散张量成像技术(Diffusion Tensor Imagine, DTI)是一种能使大脑白质纤维可视化的新磁共振成像技术，可以逼真的显示白质纤维束的三维形态空间结构和延展方向，并可以进行定量研究[4]，利用DTI可观察脑出血病人内囊皮质脊髓束受损情况[1～3]。2009年1月～2009年5月对14例脑出血的患者用DTI观察皮质脊髓束的形态和结构，比较脑出血后药物治疗和微创手术治疗后皮质脊髓束的FA值的变化，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 对象及分组 经头颅CT证实为基底节区脑出血患者14例，血肿损伤基底节区内囊，出血30～50 ml，平均(38.30±4.78)ml，男女各半，年龄40～81岁。将患者随机分为微创治疗组和药物治疗组各7例，两组患者脑出血量、症状、肢体肌力无明显差异。微创治疗组在入院当天行微创手术清除血肿，术后和药物治疗组一样予常规药物治疗;药物组常规药物治疗脱水降颅圧、营养神经细胞、抗感染、补液及对症支持治疗，同时配合康复和针灸治疗等。在发病1周时行DTI检查，以患侧内囊和大脑脚皮质脊髓束的FA值为指标进行比较。

　　1.2 DTI检查及数据处理 采用GE 1.5T Singa Horizon磁共振扫描仪(GE Medical Systems美国)，标准头部线圈，行弥散张量的检查，用FONCTOOL3.1.22的软件中的Diffusion Tensor模块，处理后生成DTI影像。 分别显示方向编码彩色图 (DEC 图);各向异性分数图(FA 图)和白质纤维示踪图。在FA图上测量双侧内囊的FA值和大脑脚的FA值，并进行统计学分析。将追踪的起点选择为大脑脚，将种子点(seed point)置于双侧的大脑脚，经过内囊的后肢，分别进行示踪。

　　1.3 统计分析 采用美国SPSS 13.0统计软件，数据用t检验，P﹤0.05差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 皮质脊髓束形态 两组患者均进行DTI扫描，并经图像处理后获得满意的FA图和DEC图。在DEC图的横断面上可清楚的观察到内囊和大脑脚的结构。药物治疗组内囊受血肿压迫而移位、扭曲和变形，内囊区白质纤维断裂或明显减少(图1);而微创治疗组在清除血肿后，受压移位的内囊恢复到正常位置，内囊区白质纤维明显恢复(图2)。图3(A)是药物治疗组患者的FA值图，左侧内囊皮质脊髓束FA值为0.428，右侧内囊皮质脊髓束的FA值为0.585;图3(B)为微创手术组内囊的FA值图，左侧内囊皮质脊髓束的FA值为0.521，右侧内囊皮质脊髓束的FA值为0.583，微创手术组的皮质脊髓束FA值明显升高。

　　2.2 皮质脊髓束FA值 脑出血行微创治疗组患者患侧内囊FA值与药物治疗组患者患侧内囊的FA值的比较有统计学意义，健侧内囊和患侧内囊的FA值的差值在微创手术组和药物治疗组比较有统计学意义(P﹤0.05，见表1)，说明微创手术可以减轻血肿对内囊的破坏和皮质脊髓束的损伤;微创治疗组和药物治疗组的健侧内囊的FA值基本无差异，P=0.968。

　　2.3 皮质脊髓束远侧端损伤情况 微创治疗组大脑脚的患侧FA值与药物治疗组患者患侧的FA值的比较有统计学意义(见表1)，健侧大脑脚和患侧大脑脚的FA值的差值在微创手术组和药物治疗组比较有统计学意义(P﹤0.05)，说明基底节区的脑出血不仅损伤内囊，还可以引起皮质脊髓束远侧端的损伤，而行微创颅内血肿清除术后不仅可以减轻血肿对内囊皮质脊髓束的损伤，同时还可以减轻大脑脚皮质脊髓束的损伤。注：(1)与微创组比较，P<0.05。

　　3 讨论

　　脑出血后运动功能的损伤主要是皮质脊髓束受损所致，评价皮质脊髓束功能的方法有神经功能的评分和运动诱发电位，而弥散张量成像(Diffusion tensor imagine DTI)是目前唯一可以无创、可视及可靠地评价皮质脊髓束的形态和结构的方法。上世纪末，Mori[5]首次报道了动物及人的大脑白质纤维的DTI研究，之后，DTI的应用范围逐步扩展至大脑肿瘤、脊髓肿瘤、缺血性中风、颅脑损伤、运动系统的退行性变、胼胝体发育不良及其它脑白质病变的研究[6～9]，但在脑出血中的应用仅有少量报道。Jang等[10]应用DTI对1例高血压性脑出血病人开颅手术术前、术后进行动态观察，术前DTI显示患侧皮质脊髓束被血肿压迫移位，导致对侧肢体严重瘫痪，血肿清除术后移位的皮质脊髓束及时复位，偏瘫肢体的运动功能得到迅速恢复。邱天明等[3]对8例高血压脑出血患者进行弥散张量成像，结果8例患者均可清晰看到内囊白质纤维束受血肿压迫推移破坏情况，由患侧内囊追踪到相对纤维数少于健侧内囊(P<0.05)。Heish等[2]对1名左侧基底节区脑出血量约15 ml的男性患者进行DTI检查，发现血肿已经对左侧大脑的白质纤维束造成了压迫，于是对该患者进行脑立体定位抽吸出血肿，立即减轻了血肿对白质纤维的压迫。

　　本研究中发现，基底节区脑出血后由于内囊受到血肿压迫而扭曲、变形甚至移位，患侧内囊的白质纤维与对侧相比，纤维断裂或数量减少，而清除血肿后内囊复位，白质纤维显影增多，与Jang等[2、10]研究结果相一致。

　　高血压脑出血后，血肿的破坏、压迫及推移作用会引起纤维束轴突和髓鞘完整性或空间结构改变，影响水分子的弥散屏障，导致水分子弥散各向异性程度下降，最终表现为FA值降低[11]。FA值是显示白质纤维束是否损伤和损伤程度的敏感指标，其值越高提示组织具有更好的方向性和更好的纤维束黏合程度[12]。高血压性脑出血主要是损伤基底节区内囊，引起患者病变对侧的偏瘫。所以选择基底节区内囊的FA值作为皮质脊髓束损伤的定量指标。研究结果表明，基底节区脑出血后，由于内囊受压、移位或破坏，FA值明显降低，导致运动功能受损，清除血肿后内囊FA值明显升高，运动功能也随之恢复。提示FA值可判断皮质脊髓束的损害情况。Jang等[4]通过DTI技术评估了1例61岁的内囊区脑出血患者，发病时表现为左侧肢体完全性偏瘫，行DTI发现左侧内囊FA值降低，在发病后5个月时受累侧肢体的运动功能恢复到正常范围，病变侧的FA值也恢复正常。Yoshioka[13]对17例基底节区脑出血患者在发病5 d内进行DTI检测，并测定了血肿水平的双侧皮质脊髓束平均FA值，同时通过手工肌力测定方法测定患者运动功能，认为脑出血患者运动功能的恢复可以通过DTI方法测定FA值预测。

　　双侧大脑脚底的中3/5部位是皮质脊髓束集中通过的地方，测量该处的FA值后发现，微创治疗组大脑脚患侧FA值与药物治疗组患者患侧的FA值的比较有统计学意义，健侧大脑脚和患侧大脑脚的FA值的差值在微创手术组和药物治疗组比较有统计学意义(P﹤0.05)。由于DTI的FA值描述了脑白质水分子弥散方向的特性，其数值的大小则提示白质纤维束的大小、排列方向的一致性，神经髓鞘的完整性等[14]，本研究发现一侧脑出血后引起的内囊的损伤，使该处的FA值降低，同侧大脑脚的FA值也会降低。认为是由于患侧皮质脊髓束损伤后会引起纤维束轴突膜与髓鞘完整性的改变，会对远侧端造成影响，提示这些部位神经纤维发生继发性的逐渐分解破坏，即华勒变性过程。梁志坚等[15]应用DTI观察局灶性一侧脑桥梗死后，双侧脑桥及近远端锥体束及双侧小脑中脚的FA值，在各个时间点明显减少(P<0.05)，考虑局灶性脑桥梗死后，可以引起与之发生联系的神经纤维发生顺行性及逆行性变性。因此，脑出血损伤内囊皮质脊髓束后，会引起神经纤维发生变性，导致大脑脚皮质脊髓束的损伤。颅内血肿微创清除术能够清除血肿，减轻血肿的占位效应，减轻血肿对皮质脊髓束的压迫，减轻患者的运动功能的损害，是目前治疗脑出血的有力措施。

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