雪凝天气下颅脑外伤的特征及预后评价

　　作者：宋世宾，刘健，杨华，陈益民， 韩 锋 作者单位：贵阳医学院附院 神经外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 颅脑损伤; 雪凝天气; 疾病特征; 预后

　　2008年1月13日～2月2日，我国南方大部分地区出现了严重的雪凝灾害，对交通、运输、生活造成明显影响，交通事故及意外伤害发生率明显增加。本文总结在雪凝期间收治的83例患者中的41例颅脑外伤，回顾分析其外伤特征并评价影响预后的因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　雪凝组：41例颅脑外伤患者中男性28例，女性13例，男∶女=2.2∶1;年龄5～76岁，<12岁的9例，12～50岁12例，>50岁的20例，平均47岁。从受伤到入院治疗时间(含在基层医院治疗时间)40 min～31 h，≤2 h的3例，2～12 h的7例，12～24 h的20例，≥24 h的11例，平均(18.6±2.3)h。外伤具体因素为：行走摔伤19例(46.34%)，车祸14例(34.14%)，高处坠落3例(7.31%)，打击伤3例(7.31%)，重物砸伤2例(4.88%)。对照组：随机抽取2007年1～12月的41例颅脑外伤患者，统计其外伤后至入院治疗时间(含基层医院治疗时间)、受伤机制及死亡率，并与雪凝组比较。

　　1.2 损伤类型与伤情

　　加速伤5例(12.20%)，减速伤36例(87.80%);闭合性颅脑损伤38例(92.68%)，开放性颅脑损伤3例(7.32%)。原发性脑干损伤2例(4.88%)，合并弥漫性轴索损伤1例(2.44%);脑挫裂伤合并脑内血肿28例(68.29%)，其中挫裂伤≥2处脑叶的23例(56.10%);下丘脑损伤2例(4.88%)，脑震荡2例(4.88%);弥漫性脑肿胀5例(12.20%);单纯急性硬膜下血肿13例(31.71%)，合并脑挫裂伤5例(12.20%);单纯急性硬膜外血肿11例(26.83%)，合并脑挫裂伤4例(9.76%)。颅骨骨折18例(43.90%)，其中前颅凹骨折5例(12.20%)，中颅凹骨折6例(14.63%)，后颅凹骨折3例(7.32%)，顶骨、额骨、枕骨、颞骨骨折共4例(9.76%);头皮裂伤34例(82.93%)，合并头皮血肿11例(26.83%)。根据伤情进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)划分：轻型，GCS 13～15分有13人(31.71%);中型，GCS 9～12分有8人(19.51%);重型，GCS 6～8分有15人(36.59%);特重型，GCS 3～5分有5例(12.20%)。

　　1.3 主要合并症

　　四肢长骨骨折14例(34.15%)，锁骨骨折4例(9.76%)，单发肋骨骨折3例(7.32%)，多发肋骨骨折9例(21.95%)，脊柱骨折5例(12.20%)，肺挫伤15例(36.59%)，腹腔实质性脏器损伤6例(14.63%)，下颌骨骨折及周围软组织伤3例(7.32%)。

　　1.4 临床表现与辅助检查

　　凝血功能异常5例(12.20%)，指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶时间(TT);静脉血糖>11.1 mmol/L的22例(53.67%)。伤后原发昏迷31例(75.61%)，昏迷时间长于30 min 25例(60.98%);一侧瞳孔散大13例(31.71%)，双侧瞳孔散大6例(14.63%)，呼吸障碍、血氧饱和度下降19例(46.34%)，体温≥38.5 ℃16例(39.02%)，持续性低血压3例(7.32%)，上消化道出血6例(14.63%)，肾功能损害1例(2.44%)。入院时41例患者均行头颅CT扫描，有相应系统体征的作进一步检查。

　　1.5 治疗方法

　　手术治疗18例(43.90%)，保守治疗23例(56.10%)，颅内病灶有手术指征但有手术禁忌症5例(12.20%);手术治疗以小骨窗开颅脑内血肿清除术、标准大骨瓣减压术、凹陷性骨折整复术，开放性脑损伤以清创缝合术为主，保守治疗主要以脱水、补液、稳定内环境及预防并发症。

　　1.6 统计学方法

　　采用SPSS11.0统计软件，数据资料用(x±s)表示,进行t检验。对于数据非对称性分布采用Wilcoxon秩和检验。

　　2 结果

　　雪凝组伤后经治疗近3月时，按格拉斯哥结果分级评分(GOS)评估：良好(GOS 5分)18例(43.90%)，中残(GOS 4分)8例(19.51%)，重残(GOS 3分)4例(9.76%)，植物生存(GOS 2分)2例(4.88%)，死亡(GOS 1分)9例(21.95%)，其中2例治疗6 d后家属放弃治疗，出院后2 d内死亡。与对照组相比较，雪凝组从外伤到入院治疗时间间隔较长，两组具有明显差异性，P<0.05;受伤机制上雪凝组以减速伤居多，两组具有显著差异性，P<0.01;雪凝组死亡率(21.95%)明显高于对照组死亡率(12.20%)、χ2=5.34,P<0.05，表1。表1 雪凝组与对照组治疗时间、受伤机制、死亡率比较(略)注：与对照组比较，(1)P <0.05，(2)P<0.01。

　　3 讨论

　　3.1 损伤特征

　　Blow等[1]提出颅脑损伤患者在伤后36 h内能避免低氧、高碳酸血症、低血压、高血糖、凝血障碍和高颅压的发生，尽量尽快纠正这些病理改变，可取得良好的治疗效果。因此，对于这类危重患者关键在于受伤早期的预防及正确处理。雪凝组病人由于受自然灾害的影响，入院治疗时间相对较晚，在受伤后并发症未得到及时的纠正与处理，尤其是呼吸障碍和低血压的发生，加重了脑组织缺血缺氧的二次脑损伤，因此其死亡率显著高于对照组。回顾分析该组病人有以下特征：(1)受伤机制以减速伤为主，多伴有≥2、脑叶的脑挫裂伤;(2)由于受前、中颅凹底、蝶骨嵴等生理解剖骨性结构影响脑，挫伤灶在额、颞叶底部多见，常合并散在小灶性脑内血肿，额叶底部向后紧邻下视丘，颞叶底部向内侧毗邻小脑幕裂孔，因此病情重，病情发展迅猛;(3)伤者以小孩和老年人较多，可能与伤时应激防御能力弱有关;(4)受雪凝对交通运输的影响，入院治疗时间相对较晚，部分病人错过最佳治疗时间窗;(5)合并症较严重，对预后影响显著。颅脑损伤的死残率高，对于具有手术指征的应排除禁忌症后尽早施行手术[2，3]。本组患者手术18例，但仍有5例因为脑疝延髓功能衰竭、凝血机制异常而丧失手术时机。

　　3.2 预后评价

　　急性颅脑损伤的预后及能否存活与多因素相关。患者的GCS评分[4]、伤后至入院就诊时间、凝血功能状态、血糖变化、年龄等都与预后密切相关。临床研究显示，S100B蛋白[5]、高白细胞血症、诱发电位[6]、脑电图等[7]也和预后有一定联系。GCS评分是伤后早期评价患者预后的重要指标，分值越低，伤情越重，预后越差。本组资料GCS 3～5分5人，治疗后4人死亡，1人植物生存。伤后至入院就诊时间在严重创伤救治中是一个非常重要的因素，缩短伤后至入院就诊时间，尽早给予正确、有效的处理，干预对整体治疗有危险的合并症因素，能够改善患者的预后。Brongel等[8]提出“新黄金1 h”的概念也形象地说明了时间对创伤预后的重要性。本组患者入院后检测了PT、APTT、Fib、TT等凝血功能指标，GCS>8分、复合伤轻微的患者，凝血功能异常的发生概率较小，有时仅仅出现APTT延长(延长值<2 s);GCS<8分，尤其是复合伤较重、伤后就诊延迟者，上述四项指标往往发生异常。外周血Fib降低和D-二聚体明显增加[9，10]，提示预后也越差。本组5例有手术禁忌症，其中3例凝血功能障碍患者均死亡。颅脑损伤后血糖升高的比例比较高，与下丘脑和垂体前叶功能受影响、交感神经-肾上腺髓质系统兴奋、应激反应[11]、内源性神经肽分泌增加等有关。受伤早期血糖升高后，呼吸功能障碍未得到及时、有效纠正，脑细胞无氧酵解而产生乳酸和氢离子，造成机体代谢性酸中毒，影响细胞膜表面的Na+K+泵功能，加重脑组织的水肿反应，影响预后。年龄是评估预后的一项重要因素，在相同的伤情状态下，随着患者年龄的增加，其预后也越差[12]，这是由于老年人全身器官的代偿、恢复、防御能力较差，容易并发心、肺功能衰竭而死亡。此外，很多老年患者即使头颅损伤不严重，也常常并发肺部感染、消化系统出血而影响预后。

　　【参考文献】

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