老年颅内动脉瘤的外科治疗体会

　　作者：马金良 朱晓波 作者单位：(吉林大学第一医院二部神经外科，吉林 长春 130031)

　　【关键词】 颅内动脉瘤;老年;外科治疗

　　随着显微外科手术的广泛应用,动脉瘤颈夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的有效方法。本文回顾性分析我科2007年7月至2009年7月应用显微手术治疗老年颅内动脉瘤26例治疗体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组26例患者共计28枚动脉瘤，其中男4例，女22例。年龄61～76岁，平均66岁。

　　1.2 临床表现 本组26例中有22例(84%)以突发性剧烈头痛、恶心呕吐、伴或不伴有意识障碍、肢体无力急诊入院。眼睑下垂2例，突发抽搐2例，既往有高血压病史的13例，脑梗死病史的4例，心脏病史2例，其他2例。按HessHunt分级。0级1例，I级4例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。

　　1.3 影像学检查 26例行全脑血管造影(CTA)及头颅CT,检查均发现颅内动脉瘤，头部CT见颅内占位1例，CT见有蛛网膜下腔出血21例，见合并颅内血肿4例，合并脑积水10例，动脉瘤部位：大脑中动脉瘤7枚，大脑前动脉瘤1枚，前交通动脉瘤3枚，后交通动脉瘤13枚，颈内动脉瘤2枚。其中巨大动脉瘤2例，多发动脉瘤共2例。

　　1.4 手术时机 第1次出血距手术时间，3 d内称为早期手术17例;3～14 d内手术7例;14 d后手术2例。其中7例还同时行脑室外引流术，2例颅内多发动脉瘤患者进行了一期开颅手术处理。

　　1.5 手术方法 根据动脉瘤的具体位置，绝大部分病例采用翼点入路，对于伴有颅内血肿的患者，行扩大翼点手术入路，伴有脑积水的患者，先行脑室外引流，常规在全麻生效后在手术之前，行腰椎穿刺术，放出大约10 ml的脑脊液，利于脑组织的塌陷，减少不必要的牵拉，在显微镜下操作，分离打开颅底各池，缓慢释放脑脊液，使脑组织回缩，并解除蛛网膜条索对脑组织的牵拉。术中首先暴露载瘤动脉的近端，必要时可行临时阻断夹，对于后交通的较复杂的动脉瘤采取全麻后在同侧颈内动脉暴露，便于术中临时阻断。分离保护瘤颈附近细小穿支动脉，暴露清楚后放置适当的动脉瘤夹，检查动脉瘤夹的位置并进行调整，然后请麻醉医生配合给患者升高血压，确定夹闭完全后。最后用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，准备关颅。

　　2 结 果

　　本组26例患者28枚动脉瘤，显微手术夹闭23枚，包裹3枚，颈内动脉结扎2枚，术中动脉瘤破裂2例。术后并发症：术后颅内血肿1例，肢体不同程度瘫痪或加重2例，肺部感染3例，电解质紊乱5例，颅内感染2例，消化道出血3例，其他4例。Glasgow术后评分：1级：恢复良好，正常工作生活15例(57.6%);2级：中度受损，日常生活自理7例(26.9%);3级：严重受损，神志清但正常生活完全依赖他人完成4例(15.3%);4级：植物人状态0例;5级：死亡0例。按HuntHess分级，术前为0级的1例，术后1 w恢复正常生活;术前为I～Ⅲ级有22例，术后2 w恢复正常生活，无死亡;术前为Ⅳ级2例预后较差，不能自理;术前为V级1例，无死亡，预后较差。

　　3 讨 论

　　Sacco等〔1〕研究表明老年动脉瘤患者手术治疗的结果明显好于保守治疗的结果。国内有学者研究表明，老年颅内动脉瘤的患者中，术后达到良好的患者占54.1%〔2〕。本组老年患者术后达到良好的患者占57.6%，动脉瘤颈夹闭术是治疗颅内动脉瘤的有效方法〔3〕。

　　3.1 手术方式的选择 根据患者意愿、年龄及全身状况、动脉瘤部位等具体情况选择治疗方式。本组患者均采用手术治疗，对于同期收治的不同意手术或是不适合手术者建议行血管内治疗。

　　3.2 手术时机的选择 颅内动脉瘤的手术时机一直是神经外科医生争论的焦点。Ross等〔4〕认为手术时机的选择虽不能明显影响患者的预后,但早期手术可降低再出血风险、减少住院及康复时间的结论。动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出现后24 h内，初次出血后2 w内再出血发生率累计达20%，尤其是老年患者的破裂动脉瘤更容易发生再出血〔5〕。对于老年患者而言，较长时间的卧床，更容易引起肺炎、气管炎、排尿困难、便秘等，而这些并发症又是造成动脉瘤再破裂的诱因。因此，对于老年患者早期手术是必要的〔6〕。笔者体会，早期手术的最大优点是防止动脉瘤再次破裂出血，还可以清除脑池内的血液，减少迟发性血管痉挛。而且对于动脉瘤伴有血肿的更有利于清除对脑组织的压迫。从本组17例早期手术的病例中，发现早期手术的优点是由于出血时间短，动脉瘤与周围尚未形成粘连，显露和分离动脉瘤颈及保护穿支动脉更为容易。并且减少住院时间，减少再破裂的几率，最大程度地减少长期卧床的可能性。尽管延期手术也可以获得好的手术效果，但其最大的危险性是在等待手术期间有可能再次出血，而再出血的死亡率高达50%～70%。因此，动脉瘤一旦明确诊断，就应立即手术，特别是I～Ⅲ级的病例。

　　3.3 手术入路的选择 对于颈内动脉及大脑中动脉的动脉瘤，一般选择同侧的翼点入路即可。一般可通过侧裂经颅内动脉段起始开始解剖和暴露，便于术中临时阻断载瘤动脉的近端以控制出血。对于较复杂的后交通动脉瘤也可采取同侧颈内动脉的暴露，在夹闭前行临时阻断。本组对7例患者行同侧颈内动脉术前暴露，术中临时阻断，患者预后均良好。如伴有血肿，则手术入路应考虑到清除相应部位的血肿。如伴有积水的患者可采取术前脑室外引流，对于拔管后积水不缓解的也可以行腰大池置管持续引流或脑室腹腔分流术治疗，本组对10例伴有积水的患者，7例行脑室外引流后积水得到缓解，对3例患者行腰大池置管引流，效果均满意。若是脑肿胀严重的病例，可采用扩大翼点入路，必要时去骨瓣减压。择期手术的也可用锁孔入路。对于多发动脉瘤的病例，手术入路应首先考虑处理破裂的责任动脉瘤，可一期或分期处理。本组有2枚动脉瘤的2例患者进行了手术治疗，一期双侧大脑中动脉瘤开颅夹闭的1例，另1例先夹闭破裂的动脉瘤后对非责任动脉瘤进行包裹，效果满意。

　　3.4 术中动脉瘤破裂的处理 本组26例颅内动脉瘤，术中动脉瘤破裂2例。动脉瘤的术中破裂与患者自身的血管条件、动脉瘤破裂的次数以及手术时间有直接关系。患者伴有动脉粥样硬化、血管淀粉样变性的越容易破裂，破裂次数越多动脉瘤的瘤体更易破，还有时间的因素，时间如果超过3 d，瘤体周边的血肿开始发生机化，与动脉瘤联系紧密，不利于显微剥离，易于破裂，对于破裂的动脉瘤，处理方法：用大号的吸引器吸引控制出血使术野清晰，将小棉片轻轻压在出血部位同时保持控制性低血压。临时阻断载瘤动脉的近端。

　　【参考文献】

　　1 Sacco RL，Wolf PA,Bharuch A,et al.Subarachnoid and intracerebral hemorrhage:natural history，prognosis，and precursive factors in the Framingham study〔J〕.Neurology,1984;34(7)：84754.

　　2 于兰冰，王 硕，赵元立，等.微创手术治疗老年颅内动脉瘤的预后分析〔J〕.中华医学杂志，2006;86(31)：220911.

　　3 Drake CG.Ruptured intracranial aneurysms〔J〕.Proc Soc Med，1971;64(5) ：47781.

　　4 Ross N，Hutchinson PJ ，Seeley H,et al.Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid hemorrhage：report of a prospective study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002;72(4) ：4804.

　　5 Lan Q,Ikeda H,Jimbo H,et al.Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms〔J〕.Surg Neurol,2000;53(3):2318.

　　6 Suyama K,Kaminogo M,Yonekura M,et al.Surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms in the elderly〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2005;94(3):46975.