伴有动眼神经麻痹的后交通动脉瘤不全栓塞的治疗效果

　　作者：张震宇1， 杨 华2， 刘 健2 作者单位：(1.汕头市中心医院 神经外科， 广东 汕头 515031; 2.贵阳医学院附院 神经外科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 后交通动脉瘤; 动眼神经疾病; 栓塞

　　颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见原因之一，多数病人因自发出血而死亡，常用治疗方法有开颅动脉瘤夹闭和介入栓塞治疗，血管内栓塞治疗因其具有侵袭微小，对不适合开颅手术的患者成功率高，并发症少等特点，目前成为重要的治疗手段。 一般认为，动脉瘤的栓塞治疗应达到致密栓塞，但由于动脉瘤的形状、大小和瘤颈宽窄不一，栓塞材料、病人情况以及医师的经验技术及工作条件等限制，临床上栓塞结果各异。1999年6月～2007年6月栓塞治疗颈内-后交通动脉瘤(简称后交通动脉瘤,PComAA)58例，其中42例为致密栓塞，本文对16例伴有动眼神经麻痹的患者血管内不全栓塞治疗后的临床效果进行随访，报告如下。

　　1 资料与方法

　　收治PComAA患者58例，平均42岁，均经血管数字减影(DSA)明确诊断为后交通动脉瘤，临床表现为头痛头昏、颈项强直、动眼神经麻痹症状及不同程度的意识障碍。全部病人均行动脉瘤血管内弹簧圈(GDC)栓塞治疗，其中42例为致密栓塞，有16例伴有动眼神经麻痹的患者为血管内不全栓塞治疗,术后常规进行抗凝及扩容治疗，防治脑血管痉挛，监测生命体征变化。

　　2 结果

　　2.1 影像学结果 根据颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准[1],动脉瘤腔95%闭塞6个(见图1), 90%闭塞6个，80%闭塞2个，小于80%闭塞2个。

　　2.2 临床效果及随访 全部病例获得10～42月随访，平均22个月，随访以患者的动眼神经麻痹恢复情况为主要指标，术前不全麻痹的10例患者，术后全部恢复7例，占70%;部分恢复3例，占30%;术前完全麻痹的有6例，术后全部恢复2例，占33.3%;部分恢复2例，占33.3%;无变化2例，总有效率为87.5%。见图2。动眼神经恢复时间最早的术后2周开始恢复，最迟的术后1年，平均2.1 个月。16例动脉瘤囊内栓塞后均无再出血。 图1 后交通动脉瘤95%栓塞,残留小耳状瘤颈(箭头示)

　　3 讨论

　　颅内动脉瘤可发生在任何年龄，是一种潜在性致命疾病，死亡率及致残率极高。血管内栓塞治疗因其具有微侵袭及并发症少等特点，已成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段，并且其早期手术的适应症明显好于开颅动脉瘤颈夹闭术，可极大的降低病死率和致残率，已经成为治疗该病公认的有效方法之一[2]。

　　后交通动脉瘤与动眼神经解剖关系密切，早期即可通过动脉瘤囊占位效应的直接压迫以及动脉瘤搏动引起的动眼神经反复被“锤击”变性，导致动眼神经麻痹，或动脉瘤瘤壁薄弱，有可能在无明显破口的情况下，经瘤壁向蛛网膜下腔缓慢渗血刺激动眼神经，导致动眼神经局部微循环障碍;而后交通动脉瘤瘤体一旦破裂，引发的蛛网膜下腔出血对动眼神经的损伤和刺激更加重了动眼神经麻痹。临床上约35%～56%的后交通动脉瘤病人以眼部征象为首发症状[3],主要表现为动眼神经麻痹[4，5]，早期积极地栓塞后交通动脉瘤可促进动眼神经麻痹的恢复已得到广泛认识[6，7]。

　　由于动脉瘤血管内栓塞治疗后，极少数患者可发生“再生长”和“再出血”，传统认为动脉瘤的栓塞治疗要尽可能做到动脉瘤的致密栓塞[8]，但一味追求致密栓塞，有时往往造成过度栓塞，在临床的一些情况下只能实现不全栓塞。由于动脉瘤的致密栓塞对于预防再出血也不是永远需要，动脉瘤出血多在瘤体，特别是瘤顶处，而栓塞又多能保护瘤体，所以栓塞后再出血率很低，多在1%以下。动脉瘤的致密栓塞对瘤体占位效应的缓解并不是最理想的，为达到致密栓塞的长时间操作过程也增加了动脉瘤破裂和弹簧圈脱入载瘤血管的风险。资料表明，即使影像学上达到完全栓塞的动脉瘤，实际栓塞体积也多在50%以下，栓塞体积超过50%可能引起梗塞的并发症[9]。对后交通动脉瘤血管内不全栓塞治疗患者的动眼神经麻痹恢复的情况加以研究，其中动脉瘤腔95%闭塞6个, 90%闭塞6个， 80%闭塞2个，小于80%闭塞2个，术后有14例的动眼神经麻痹得到恢复，总有效率为87.5%，术前动眼神经不全麻痹的患者，术后均有不同程度恢复;术前动眼神经完全麻痹的6例，除2例无变化外，均有不同程度恢复，完全麻痹患者的恢复率为66.7%。

　　鉴于本组资料中病例数目不多，也没能与致密栓塞做对比研究，对动脉瘤不全栓塞的治疗效果尚无法作出结论性判断，但后交通动脉瘤的不全栓塞对动眼神经麻痹的恢复是非常有益的，是有效的恢复动眼神经功能的治疗手段之一，既经济又安全。

　　【参考文献】

　　[1]Wang DM, Ling F, Li M, et al. An occlusive evaluation proposal to intravascular embolization of intracranial aneurysm[J].Chin J Surg(Chinese), 2000(11):846-846.

　　[2]Tan XX, Zhong M, Li ZQ, et al. Early endovascular embolization of acutely ruptured intracranial aneurysms[J].Chin J Cereb Dis(Chinese),2004(5):204-206.

　　[3]冷守忠,吕小琪.动眼神经麻痹246例的病因分析[J].中华眼科杂志,1994(1):16-18.

　　[4]Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit JY,et al. Selective endovascular treatment of intracranial aneurysms with sapphire coils[J].AJNR,2004(8):1368-1372.

　　[5]Nishio A, Hara M, Otsuka Y,et al. Endovascular treatment of posterior cerebral aneurysm associated with Moyamoya disease[J].Neuroradiol,2004(1):60-62.

　　[6]Mavilio N ,Pisani R, Rivano C,et al.Recovery of third nerve palsy after endovascular packing of intermal carotidposterior communicating artery aneurysms[J].Interventional Neuroradiology,2000(6):203-209.

　　[7]Inamasu J,Nakamura Y,Saito R,et al.Early resolution of third nerve palsy following endovascular treatment of a posterior communicating artery aneurysm[J].J Neuroophthalmol,2002(1):12-14.

　　[8]Wang DM,Ling F,Li M,et al.Dense,over,and incomplete embolization of intracranial aneurysm[J].Chin J Radiol,2000(9):621-624.

　　[9]Huang Q,Li TL,Duan CZ.et al.Therapeutic efficacy of embolization with microcoils in the treatment of anterior communicating artery aneurysms[J].Chinese Journal of Neuromedicine,2004(5):36-38.