伽玛刀治疗听神经瘤 （附98例分析）

　　作者：倪天瑞 杨卫忠 石松生 作者单位：福建医科大学附属协和医院神经外科 伽玛刀治疗中心， 福建 福州 350001

　　【摘要】 目的 评价伽玛刀治疗听神经的效果。 方法 应用OUR 旋转式伽玛刀治疗听神经98例。肿瘤直径5.2～29.7 mm，平均18.8 mm。采用多个放射中心联合照射，周边等剂量曲线为45%～70%，边缘剂量10～13 Gy。 结果 81例获14～84个月随访，平均39个月。MRI示41例 (50.6%) 肿瘤缩小，38例 (46.9%) 无变化，2例 (2.5%) 增大;25例 (30.9%) 肿瘤中心失增强。无面瘫和面部麻木，听力保留率59.2%。 结论 伽玛刀对听神经瘤有较高的肿瘤控制率，并能保留有用听力，对面神经、三叉神经损伤小，是小至中等大小听神经瘤可供选择的治疗方法，及术后残余和复发肿瘤的重要辅助治疗手段。

　　【关键词】 神经瘤 听 放射外科手术

　　Gamma Knife radiosurgery for acoustic neurinoma: report of 98 cases

　　NI Tianrui, YANG Weizhong, SHI Songsheng, et al

　　Department of Neurosurgery, Gamma Knife Center, Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

　　Abstract: Objective To evaluate the effect of the Gamma Knife radiosurgery on acoustic neuroma. Methods Ninety-eight patients with acoustic neuroma were treated with OUR Rotating Gamma System. The tumor diameter ranged from 5.2 to 29.7 mm with an average of 18.8 mm. Multi-isocenter dose planning placed a marginal dose of 10 to 13 Gy to the 45% to 70% peripheral isodose line. Result Follow-up ranged from 14 to 84 months (mean 39 months) in 81 patients, tumor size reduced in 41 (50.6%), remained unchanged in 38 (46.9%), and increased in 2 (2.5%). A loss of central enhancement was demonstrated on MRI in 25 (30.9%) cases. No patient developed new facial paralysis or facial numbness. The preservation rate of functional hearing was 59.2%. Conclusion Gamma Knife radiosurgery achieved high tumor control rate for acoustic neurinoma with preservation of functional hearing, minimal facial and trigeminal injury. It provided an optional treatment for patients with small to medium size acoustic neuromas, and an important adjuvant therapy for treating residual and recurrent tumors.

　　Key words: neuroma, acoustic; radiosurgery

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 1998年3月～2005年4月，我院应用旋转式伽玛刀 (γ-刀) 治疗听神经瘤98例，其中男61例，女37例;年龄15～78岁，平均43.6岁。左侧44例，右侧54例。首选伽玛刀治疗84例，开颅术后残余或复发14例。耳鸣、听力下降80例，头晕19例，面瘫8例，三叉神经痛5例。肿瘤直径5.2～29.7 mm，平均18.8 mm;其中<15 mm 13例，15～25 mm 70例，>25 mm 15例。听力学检查包括纯音听力的平均听阈 (PTA) 和语言辨认率 (SD)，评估采用Gardner-Robertson分级评分[1]：1级PTA 0～30 dB和SD 70%～100%，2级PTA 31～50 dB和SD 50%～69%，3级PTA 51～90 dB和SD 5%～49%，4级PTA 91 dB以上和SD 1%～4%，5级无反应;1级和2级为有用听力。本组术前听力1级18例，2级22例，3级26例，4级8例，5级24例。面瘫评估根据House-Brackmann面神经分级评分[2]：1级90例，2级2例，3级1例，4级4例，5级1例;8例面瘫中7例因外科手术引起，1例因肿瘤引起。

　　1.2 治疗方法 使用伽玛刀治疗系统 (OUR-XGD)。均采用立体定向核磁共振 (西门子，1.5T) 薄层冠状位、轴位增强扫描定位，通过rOUR2.1软件确定剂量，根据病灶直径大小及毗邻解剖情况给予处方剂量，肿瘤直径<15 mm者周边剂量13 Gy，15～25 mm者12 Gy，>25 mm者10 Gy。83例以50%周边等剂量曲线，15例以45%～70%周边等剂量曲线;中心剂量20～30 Gy，平均28.8 Gy;等中心照射点1～9个，平均4个。

　　1.3 随访 本组均获随访，术后每6个月进行临床、MRI及听力学检查以评价疗效。肿瘤体积变化评价标准[3]：测量增强T1WI上轴位、冠状位、矢状位三个径线的最大直径，与治疗前比较，任一径线变化超过2 mm者，即认为肿瘤体积发生变化。

　　2 结 果

　　17例随访<12个月;肿瘤缩小2例 (11.8%)，无变化15例 (88.2%)。81例随访14～84个月，平均39个月;肿瘤缩小41例 (50.6%)，无变化38例 (46.9%)，增大2例 (2.5%)，症状不严重均未采取进一步治疗。25例 (30.9%) 术后3～18个月复查MRI示肿瘤中心失增强并伴一过性肿胀，无临床症状，经过12～18个月恢复至原来大小，36个月后肿瘤呈明显缩小。5例三叉神经痛病人术后改善2例，出现轻度面肌痉挛3例，经小剂量卡马西平治疗后逐渐改善，无新的三叉神经损害和面瘫出现。术后仅对术前听力1～4级74例中的42例进行评估，改善 (>20dB) 4例 (9.5%)，无变化21例 (50.0%)，减退 (>20dB) 17例 (40.5%);听力减退发生在术后6～36个月，平均19.8个月。3例术后3个月行脑室-腹腔分流术，无症状性脑水肿。

　　3 讨 论

　　近年来，听神经瘤已成为γ-刀治疗中最常见的颅内良性肿瘤，也是随访时间最长、效果最肯定的肿瘤之一。Lunsford等[4]对829例听神经瘤病人行γ-刀治疗，随访时间≥10年，252例肿瘤控制率达98%;313例肿瘤周边剂量12～13 Gy，6年临床肿瘤控制率98.6% ± 1.1%，面神经功能保留率100%，三叉神经功能保留率96%，有用听力保留率78.6% ± 5.1%，听力无改变70.3% ± 5.8%。本组肿瘤生长控制率为97.5%，听力保留率59.5%，无面神经和三叉神经损害。

　　病例选择是达到理想疗效的关键。本组病例选择标准：①小型或中等大小肿瘤 (直径≤30 mm)。②老年病人。③全身状况不佳而无法实行外科手术，或外科手术后肿瘤残余或复发者。④肿瘤发生在仅有听力的一侧。对于压迫嵌入脑干的大型听神经瘤病人，先行手术切除，解除肿瘤占位效应，再对残余肿瘤行γ-刀治疗。并发脑积水者，先行分流术。

　　早期γ-刀治疗听神经瘤使用了较高的放射剂量，肿瘤周边剂量15～20 Gy，虽获得了较高的肿瘤控制率，但并发症发生率高。近年来，随着放射剂量的下降，面瘫发生率降为1.1%～8%，三叉神经损害发生率0～15%，肿瘤生长控制率86.3%～100%[5]。Flickinger等[6]总结了治疗剂量与并发症的关系：肿瘤周边剂量13 Gy和15 Gy所取得的肿瘤生长控制率相同，但采用13 Gy并发症发生率低，病人很少发生面肌无力;肿瘤周边剂量小于13 Gy时，病人没有面瘫发生，术后5年有效听力的保留率为73.5% ± 4.7%。文献报告7.5～18.0 Gy均属周边低剂量[5]，本组使用的周边剂量为10～13 Gy。

　　治疗计划制定原则：根据肿瘤大小，采用小准直器、多个等中心点的治疗计划，控制肿瘤的周边剂量，使剂量三维分布能更好地与不规则的肿瘤形状相吻合，处方等剂量曲线在肿瘤的前侧及内侧尽量位于MRI显示的肿瘤强化灶内，提高靶区照射剂量的分布梯度，保证放射的准确性，同时不累及周围重要结构，尽量提高面、听神经及三叉神经的保留率，减少并发症。本组没有因放射引起的脑神经病变，没有出现新的面瘫。文献报道γ-刀术后面肌痉挛发生率为2%～10%[7]，属γ-刀治疗术后的并发症;本组3例 (3.0%) 出现轻度面肌痉挛。

　　本组25例于γ-刀术后3～18个月复查MRI，示肿瘤中心失增强并伴一过性肿胀，经12～18个月随访，肿瘤均匀增强，并逐渐萎缩。个别病人出现肿瘤囊变伴体积增大，但随着坏死产物的吸收，肿瘤会逐渐缩小，此时不应认为是治疗失败而急于行开颅手术，应予间断性的脱水、激素治疗并动态观察;本组囊变发生率30.9%，Noren等[5]报道发生率达54%。Kondziolka等[8]的研究表明：立体定向放射外科有较高的肿瘤控制率，长期随访中95%的肿瘤不再生长或体积不同程度缩小，但肿瘤体积缩小是个缓慢的过程，63%病人于γ-刀治疗术后6个月肿瘤体积开始缩小，少数病人在术后5年，甚至7～10年后肿瘤才逐渐缩小。因此，γ-刀术后长期随访很有必要。总之，γ-刀治疗听神经瘤是一种安全、有效的治疗方法，有较高的肿瘤控制率，对面神经、三叉神经的损伤小，能保存有效听力，提高病人生存质量，是小至中等听神经瘤有效的治疗方法，及术后肿瘤残余、复发的重要辅助治疗手段。

　　【参考文献】

　　[1] Gardner G, Robertson JH. Hearing preservation in unilateral acoustic neuroma surgery [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1988; 97(1): 55-66.

　　[2] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1985; 93(2): 146-147.

　　[3] Hasegawa T, Kida Y, Kobayashi T, et al. Long-term outcomes in patients with vestibular schwannomas treated using Gamma Knife surgery: 10-year follow up [J]. J Neurosurg, 2005; 102(1): 10-16.

　　[4] Lunsford LD, Niranjan A, Flickinger JC, et al. Radiosurgery of vestibular schwannomas: summary of experience in 829 cases [J]. J Neurosury, 2005; 102(Suppl): 195-199.

　　[5] Noren G, Greitz D, Hirsch A, et al. Gamma Knife surgery in acoustic tumors [J]. Acta Neurochir (Wien), 1993; 58( Suppl): 104-107.

　　[6] Flickinger JC, Konziolka D, Niranjan A, et al. Results of acoustic neuroma radiosurgery: an analysis of 5 years' experience using current methods [J]. J Neurosury, 2001; 94(1): 1-6.

　　[7] Kida Y, Kobayashi T, Tanaka T, et al. Radiosurgery for bilateral neurinomas associated with neurofibromatosis type 2 [J]. Surg Neurol, 2000; 53(4): 383-390.

　　[8] Kondziolka D, Nathoo N, Flickinger JC, et al. Long-term results after radiosurgery for benign intracranial tumors [J]. Neurosurgery, 2003; 53(4): 815-822.