海绵窦显微解剖及颅眶颧入路研究

　　作者：张欣健 王社军 作者单位：哈尔滨医科大学第二临床医学院神经外二科， 黑龙江 哈尔滨 150086

　　【摘要】 目的 为海绵窦的颅眶颧入路提供解剖学依据。 方法 成人头颅湿标本15例，血管内灌注乳胶染料后进行至海绵窦的相关手术入路操作，手术显微镜下观测海绵窦的解剖结构，每侧测量了 12个海绵窦各壁上解剖三角的有关数据，将颅眶颧入路与其他手术入路进行比较。 结果 通过 Hakuba三角和Parkinson三角几乎能暴露海绵窦内所有结构。 结论 经海绵窦三角直接手术，既不损伤重要神经血管又能进入海绵窦内，充分认识有关解剖三角是手术顺利进行的前提。颅眶颧入路能充分暴露海绵窦侧壁各解剖三角，有利于进行海绵窦复杂病变的手术。

　　【关键词】 海绵窦 显微解剖 颅眶颧入路

　　Microanatomical study of cranio-orbito-zygomatic approach to the cavernous sinus

　　ZHANG Xinjian, WANG Shejun

　　No.2 Department of Neurosurgery, Second Clinical College of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

　　Abstract: Objective To provide anatomic foundation for cranio-orbito-zygomatic approach to the cavernous sinus. Methods Fifteen adult cadaver heads were adopted to observe anatomical structure of the cavernous sinus using an operation microscope and the operation was performed via relative approaches to the cavernous sinus by infusing color latex into the blood vessels. Anatomical triangle at each side of 12 cavernous sinuses was measured for collection of data. Cranio-orbito-zygomatic approach and other approaches were compared. Results Almost all the structures of the cavernous sinus could be exposured via Hakuba triangle and Parkinson triangle. Conclusion Approach via anatomical triangles can successfully access the cavernous sinus without injury to the important blood vessels. Adequate knowledge of the structure about the anatomic triangles is the precondition for successful operation. Cranio-orbito-zygomatic approach can exposure almost all the triangles of the cavernous sinus, which is benefit for complicated operation in the cavernous sinus.

　　Key words: cavernous sinus; microanatomy; cranio-orbit-zygomatic approach 海绵窦区位置深，病变常累及脑神经和血管，可经颌面或经颅途径显露，其中经颅入路中的颅眶颧入路在处理海绵窦区复杂病变时有一定优势。我们对此入路进行了解剖学研究，报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 经10%甲醛溶液固定的成人尸头湿标本15例，Muller光学手术显微镜，磨钻，头颅固定架，神经外科手术器械，游标卡尺，Nikon数码相机，Canon显微照相机。

　　1.2 方法 尸头标本动、静脉分别灌注红、蓝乳胶，行翼点入路或颅眶颧入路进入海绵窦，移除脑组织，保护海绵窦区解剖完整性。游标卡尺测量各解剖三角数据，在手术显微镜下 (5～20 ×) 对不同显露方法暴露海绵窦的情况及与周围结构的关系进行研究，数据均以均数 ± 标准差表示。

　　2 结 果

　　2.1 海绵窦各壁解剖三角 (图1~3，表1)

　　2.1.1 上壁三角： 前内侧三角 (Dolenc三角) 的内侧边为视神经，外侧边为动眼神经，底边为硬膜缘。内侧三角 (Hakuba三角) 由颈内动脉床突上段与鞍隔相交外侧点，动眼神经穿硬膜进入海绵窦外侧壁内侧交点，后床突外缘，三点连线形成。颈动脉三角的内侧边为鞍隔硬膜，外侧边为床突间韧带，底边沿前床突内缘由其尖端到神经管颅口内缘。动眼神经三角的内侧边为床突间韧带，外侧边为前岩床皱壁，底边为后岩床皱壁。

　　2.1.2 外侧壁三角： 旁内侧三角的内侧边为滑车神经，外侧边为动眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。Parkinson三角的内侧边为滑车神经，外侧边为动眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。前外侧三角 (Mullan三角) 的内侧边为动眼神经，外侧边为上颌神经，底边为圆孔与眶上裂的连线。最外侧三角 (外侧环) 的内侧边为上颌神经，外侧边为下颌神经，底边为圆孔与卵圆孔连线。后外侧三角 (Glasscock三角) 的内侧边为岩浅大神经，外侧边为棘孔与弓状窿起连线，底边为下颌神经背侧缘。后内侧三角 (Kawase三角) 的内侧边为岩上窦，外侧边为岩浅大神经，底边为三叉神经。

　　2.1.3 后壁三角： 下外侧三角的内侧边为滑车神经在天幕缘处与 Dorello管入口处的连线，外侧边为岩静脉注入岩上窦处与 Dorello管入口处的连线，底边为岩尖。下内侧三角的内侧边为 Dorello管入口处与后床突的连线，外侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello管入口处的连线，底边为岩尖。

　　2.2 颅眶颧入路 经此入路可最大程度地增加从下向上的视角，提供进入海绵窦、向上至颅底的最宽通路[1]。采用双层技术翻开帽状腱膜后，切开颧突和眶外侧缘骨膜并剥开。在颞骨鳞部和颧突内侧面的颞肌附着处游离颞肌，用铣刀锯掉颧骨，此即“T”形切口。扩展分离颅骨骨膜至眶周筋膜，将颅骨骨膜和眶周筋膜一并抬起。从中线上方至眼眶的下外侧面，抬起眶周筋膜，然后在颅骨上钻孔，并磨除连接前颞底部至眶壁处的厚骨质。在平行于颧骨、上颌骨骨缝切缘上方的几毫米处切入眶外侧壁，锯开眶上缘的内侧，继续向后几毫米至眶底。再从内侧至外侧，用磨钻打开眶壁，离断眶上缘及眶外侧缘。最后一个切口从后面通过颧骨和蝶骨的关节。通过这些切口可将骨瓣整体分离 (图4)。

　　2.2.1 硬膜外途径： 步骤：①磨除蝶骨翼。②去除视神经管顶壁。③磨除位于视神经管外侧面的前床突。④磨开整个前外侧颅底。优点：①减少对神经结构的牵拉。②增加神经活动性，避免其压力性缺血。③扩大手术入路。

　　2.2.2 硬膜下途径： 对生长超出海绵窦边界的神经源性肿瘤，采用“T”形切口打开硬膜，从内侧上方和外侧三角打开海绵窦，切开硬膜，从硬膜内暴露其毗邻区域。

　　3 讨 论

　　海绵窦为硬脑膜静脉窦的重要组成部分，其上外侧壁为硬脑膜，下内侧壁为蝶骨体的骨膜，其内走行血管、神经等结构。

　　3.1 临床应用 海绵窦上壁 (图5) 可划分为 4个三角[2]：Dolenc三角、Hakuba三角、动眼神经三角及颈内动脉三角。后三者在临床中常联合应用，可处理海绵窦内各种肿瘤及床突旁动脉瘤 (图6)。海绵窦上壁在动眼三角处易剥离，在颈动脉三角处相对较难剥离。

　　剥离海绵窦外侧壁可有2种方法：Parkinson十字切开法和 Dolenc瓣形切开法[3]，均可显露海绵窦外侧壁的解剖三角。切开旁内侧三角，可显露海绵窦外侧腔、前下腔和后上腔，但滑车神经行程变化可影响此三角的显露 (图7)。切开Mullan三角[4]，可显露海绵窦前下腔、外展神经、颈内动脉前膝段下外侧面及眼静脉。Mullan三角很少单独应用，常与其他解剖三角联合应用。从硬膜外入路切开此三角硬膜，可暴露上颌神经与下颌神经。环形磨开卵圆孔，电凝并切断脑膜中动脉，向内上方牵开下颌神经，则有助于显露后上腔、颈内动脉神经节段与海绵窦段后 2/3部分，并可增加Kawase三角的磨除范围。这2个解剖三角常与 Parkinson三角联合应用，可显示颈内动脉海绵窦段全长。

　　海绵窦后壁的2个解剖三角很少单独使用。当肿瘤发生于岩尖、上斜坡，并向前侵入海绵窦时，可经幕上、下联合入路，通过这2个三角与滑车神经、外展神经 (图8)、三叉神经的关系，向前进入海绵窦内。当海绵窦内肿瘤较大，已无法辩认与海绵窦相关的脑神经时，也可以通过这2个三角辨认海绵窦内的脑神经，进入海绵窦的后上腔 (图9)。

　　3.2 颅眶颧入路的优、缺点 颅眶颧入路是在翼点入路的基础上再切除眶缘、眶顶和颧弓，扩大了手术路径的入口范围，同时缩短了手术路径的深度，可经额下、外侧裂与颞下多角度对深部病变进行观察和操作。颅眶颧入路将翼点入路中深而狭窄的手术空间拓宽为浅而宽广的手术通道，降低了脑深部手术的难度，提高了可操作性，同时减轻了对脑的牵拉[5]。

　　但扩大骨切除范围以增加手术显露可造成手术创伤增大，手术时间延长，手术后并发症多[6]。因而临床上应结合具体情况，个体化选择手术入路[7]。

　　在本组的解剖观察中，术中联合切开上壁和外侧壁，可暴露海绵窦内的所有结构及内、外侧腔与前下腔，仅后上腔显露不佳。在临床应用中，还需考虑病理情况下解剖结构可能发生移位的情况。

　　【参考文献】

　　[1] Spetzler RF, Hamilton MG, Daspit CP. Petroclival lesions [J]. Clin Neurosurg, 1994; 41: 62-82.

　　[2] Weninger WJ, Streicher J, Muller GB. Anatomical compartments of the parasellar region: adipose tissue bodies represent intracranial continuations of extracranial spaces [J]. J Anat, 1997; 191(Pt 2): 269-275.

　　[3] Kim JM, Romano A, Sanan A, et al. Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region [J]. Neurosurgery, 2000; 46(3): 670-682.

　　[4] Tuccar E, Uz A, Tekdemir I, et al. Anatomical study of the lateral wall of the cavernous sinus, emphasizing dural construction and neural relations [J]. Neurosurg Rev, 2000; 23(1): 45-48.

　　[5] Andaluz N, van Loveren HR, Keller JT, et al. Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms [J]. Neurosurgery, 2003; 52(5): 1140-1149.

　　[6] Nakamura M, Samii M. Surgical management of a meningioma in the retrosellar region [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003; 145(3): 215-220.

　　[7] Bendok BR, Getch CC, Parkinson R, et al. Extended lateral transsylvian approach for basilar bifurcation aneurysms [J]. Neurosurgery, 2004; 55(1): 174-178.