高血压脑出血继发重型脑室内出血的微创手术治疗 （附169例报告）

　　作者：张延平 张 攀 李业生 作者单位：山东淄博矿业集团中心医院神经外科， 山东 淄博 255120

　　【摘要】 目的 总结高血压脑出血继发重型脑室内出血的微创手术经验。 方法 回顾性分析169例高血压脑出血继发重型脑室内出血病人的临床资料，均行额角细锥钻孔置管引流及CT监控立体定向置管脑内血肿抽吸术。术后分别于脑室内及残余血肿腔内灌注尿激酶并定时引流，同时行蛛网膜下腔脑脊液置换术。 结果 随访1年GOS Ⅰ级96例，Ⅱ级34例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例;死亡10例。失访15例。 结论 高血压脑出血继发重型脑室内出血早期行细锥钻孔置管引流及CT监控下立体定向脑内血肿置管抽吸术，术后保护心肺功能，是提高生存质量和降低病死率的有效方法。

　　【关键词】 颅内出血 高血压性 神经外科手术 引流术

　　1998年1月~2005年7月，我科共治疗高血压脑出血继发重型 (GCS≤8分) 脑室内出血169例。经脑室引流、CT监控立体定向血肿抽吸术及生物酶制剂纤溶治疗，疗效满意，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1﹒1 临床资料 男87例，女82例;年龄18~83岁，平均45岁。发病距手术时间2~6 h 138例，7~9 h 31例。GCS评分8分24例，4~7分110例，3分35例。并发脑疝85例。平均动脉压≥120 mmHg 134例。血肿量15~45 ml。。

　　1.2 影像学检查 CT扫描结果按Graeb评分：1~4分2例，5~8分34例，9~12分133例。

　　1.3 治疗方法 局麻下对120例病人行单侧、49例病人行双侧额角钻孔置12号硅胶管引流，同时CT监控下立体定向置16号多孔硅胶管抽吸血肿。术后血肿腔内注入3~5万U尿激酶以溶解血肿并引流。血肿位于丘脑、内囊-丘脑及脑桥而破入脑室者，血肿引流管于引流术后15 d拔除，其余部位7~10 d拔除。术后严密监测生命体征，均行气管切开术及氧疗法，定期行排痰、脱水、抗炎、降血压及心肺保护治疗，同时行脑室及腰椎穿刺生理盐水等量缓慢灌洗术。

　　2 结 果

　　随访1年GOSⅠ级96例，CT复查示仅2例脑室轻度增大，出血前曾有多发基底核腔隙性梗死;Ⅱ级34例，CT复查示2例脑室轻度扩大，曾有出血史;Ⅲ级12例;Ⅳ级2例，CT复查示脑萎缩继发脑积水。10例死亡，病死率为5.9%。失访15例。

　　3 讨 论

　　3.1 高血压脑出血破入脑室系统的特点 高血压脑出血后形成的血肿破入脑室，积血直接阻塞室间孔、中孔及侧孔，使脑脊液循环急性受阻，产生非交通性脑积水，可使血压和颅内压进一步升高，同时产生压力差，这是导致再出血、血肿增大的主要原因，易引起天幕切迹疝及中心疝，对丘脑下部及脑干的损害尤为严重。充灌性双侧脑室积血可使脑脊液分泌明显减少，虽不会产生急性非交通性脑积水，但对脑室旁的结构及尾状核头部损害较明显。第三或第四脑室积血并铸型，或第三、四脑室积血并铸型，必然产生脑积水，置管后可使脑积水症状迅速缓解，但第三、四脑室积血难以迅速排空，脑脊液循环无法立即疏通。因此高血压脑出血导致的脑室内积血与无高血压者比较，前者常导致恶性颅高压且不易控制，后者无高血压致颅高压及脑室内积血不断增多等因素的影响，因此颅内压相对易控制。掌握高血压脑出血脑室内积血并铸型的特点，及时采取微创治疗，是降低病死率的关键之一。

　　3.2 手术指征 本组病例血肿量均在15~45 ml。当血肿量较大，但昏迷不深;或室旁血肿量较少而破入脑室，积血铸型致脑积水明显，临床出现脑疝症状与体征时，均为手术指征。血肿量进行性增大 (≥50 ml) 呈深昏迷甚至脑疝，且呼吸未停者，可行开颅手术。脑室内出血进行性增多，而室旁血肿未明显增大，即使呼吸间停也应立即行脑室引流，可待呼吸稳定后再行CT监控立体定向置管血肿抽吸手术。出凝血机制障碍或心肺功能严重不全者为手术禁忌证。

　　3.3 CT监控立体定向血肿抽吸 CT监控立体定向徒手钻颅行脑内血肿抽吸并留置引流管适合于高血压脑出血致颅内血肿。本组根据血肿量，决定抽吸比例，常抽吸血肿量的75%~80%，以达到迅速减压的目的。但我们在手术中发现血肿难以抽吸时，旋转抽吸管、利用较大孔的抽吸管或一骨孔多靶点抽吸，均可达到排空血肿的目的。此方法适用于15~45 ml的血肿量，尤其对丘脑血肿更为适用，对减轻因丘脑水肿压迫第三脑室而造成的移位，防止脑积水持续时间过长，降低死亡率有重要作用。所以目前有学者[1]主张：早期内镜手术，可早期在直视下止血。但应注意减少深部损伤，若出血量过大，出现脑疝先兆或已出现脑疝，应及时开颅手术，挽救生命，才能取得良好的效果。

　　3﹒4 脑室内置管引流及纤溶治疗 CT监控立体定向抽吸术后残余的颅内血肿和脑室内积血，均可应用尿激酶行纤溶治疗[2]。但我们发现脑室内血肿与脑实质内血肿在使用同等剂量尿激酶溶解的条件下，脑室内血肿消失时间明显变短，这可能与脑脊液促进尿激酶的溶解作用有关。第三、四脑室的积血铸型治疗十分棘手，尤其伴有脑实质内血肿者早期迅速排空困难。传统的开颅手术创伤大，手术效果差。利用脑室内引流管，尽早于侧脑室内注入3~5万U尿激酶，不但使侧脑室积血迅速溶解并沿导管排出，还可使脑室内的空间增大，促进脑脊液分泌增多，通过脑脊液冲刷使血肿变小，已溶解的血块可随脑脊液沿导管排出。同时也解决了仅通过脑室外引流不能清除附着于室壁及镶嵌于正中孔、侧孔及中脑导水管的凝血块，对解除急性非交通性脑积水有显著作用[3，4]。同时我们在治疗中观察到侧脑室充灌性积血可使脑脊液分泌减少，脑室内积血更易铸型，而且通过脑室引流积血更为困难，利用尿激酶也难以迅速溶解第三、四脑室的铸型血块。我们对侧脑室内积血早期采用无菌生理水等量反复冲洗，及早减少侧脑室的充灌性积血，使注入的尿激酶可直接进入第三、四脑室，力争迅速溶解铸型血块。这不但能解除铸型血块的占位效应，而且能恢复脑脊液的循环，对减轻丘脑及第四脑室底重要神经结构的损害具有重要作用。在治疗中需经常观察引流量，本组病人每日引流量不足70~80 ml，反复挤压引流管均能保持通畅;在常规脑室置管后短时间内无血性脑脊液溢出，注入尿激酶后可见淡红色血性引流液，防止了反复操作。

　　3﹒5 腰椎穿刺灌洗的作用 侧脑室积血或铸型经脑室直接引流可达到良好的治疗效果，但我们观察到第三脑室或第三、四脑室积血铸型仅通过侧脑室引流效果欠佳，主要表现在铸型积血排空缓慢。因此，在行脑室引流2~3 d后，必须配合腰椎穿刺释放血性脑脊液，无菌盐水灌洗置换血性脑脊液，减少脑室内积血。这可沟通脑脊液的循环通路，迅速缓解急性非交通性脑积水，防止脑室旁重要神经结构的损害。从而将血性脑脊液中的凝血酶、自由基、补体、红细胞溶解物及高铁血红素等毒性物质排除体外，有利于促进脑水肿的消退及脑功能的恢复。同时避免了因血性脑脊液的吸收而引起的蛛网膜颗粒阻塞，使慢性脑积水的发生率显著降低。

　　3﹒6 心肺保护与气管切开术 高血压脑出血的病人多合并高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑出血状态下左心功能负荷显著加重，心肌严重缺血，严重者可致猝死。因此，必须及时有效缓慢地降低血压，保持血压在130~155 mmHg左右，同时应用扩张冠脉的药物并以适当的速度滴注甘露醇，这样既有利于增加冠脉流量又能防止冠脉痉挛，显著降低心血管事件的发生。同时行气管切开术，以保护肺功能与减轻肺部感染。

　　【参考文献】

　　[1] 周瑸, 刘玉光, 张冠中. 内镜手术治疗高血压脑出血 (附24例报告) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003; 8(5): 218-219.

　　[2] 葛朝莉, 韩曼夫, 白润涛. 锥颅血肿抽吸治疗高血压性脑基底核出血的疗效分析 [J]. 中国脑血管病杂志, 2004; 1(11): 497-499﹒

　　[3] 王世芳, 胡学强. 脑室出血的治疗现状和展望 [J]. 中风与神经疾病杂志, 2002; 19(4): 250-252﹒

　　[4] 宫杰, 见文成, 朱树干, 等. 微创手术治疗高血压脑出血 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003; 8(11): 515-516﹒