术中直接穿刺栓塞在大型颅内富血管肿瘤切除中的应用

　　作者：谭显西，诸葛启钏，钟鸣，林晨，吴哲褒，郑伟明，吴进森 作者单位：温州医学院第一附属医院 神经外科，浙江 温州

　　【摘要】 目的:评价大型颅内富血管肿瘤术中直接穿刺栓塞对手术及预后的影响。方法:90例大型颅内富血管肿瘤患者随机分为栓塞组和对照组，栓塞组术中采用液体栓塞剂N-丙基-2-氢丙烯酸胶进行术中肿瘤直接穿刺栓塞后再行显微手术切除肿瘤;对照组单纯予显微手术切除肿瘤。比较观察二组术中出血量、输血量、术中肿瘤切除时间及术后并发症。结果:栓塞组术中肿瘤切除平均时间为(90.6±17.5)min，平均出血量达(204.5±61.8)ml，平均输浓缩红细胞达(0.2±0.01)U，术后致残率为6%;对照组术中肿瘤切除平均时间为(180±15.3)min，平均出血量为(810.2±82.7)ml，平均输浓缩红细胞为(3.0±0.04)U，术后致残率为15%，二组差异有显著性(均P <0.01)。结论:大型颅内富血管肿瘤术中直接穿刺栓塞安全有效，可明显减少术中肿瘤切除时间及出血量，降低手术难度，提高手术疗效。

　　【关键词】 颅内富血管肿瘤;直接穿刺;栓塞

　　大型颅内富血管肿瘤手术时因很难彻底阻断其主要供血动脉，易使术中大量出血，影响肿瘤的切除，增大术中的输血量及手术风险，并增加肿瘤周围正常的重要血管、神经及脑组织损伤的危险性，使其预后受到严重影响，因此减少术中出血对其治疗而言具有重要意义[1，2]。我们于2000年1月至2007年1月，对大型颅内富血管肿瘤(肿瘤最大径大于4.5 cm)90例，随机单纯予显微手术切除肿瘤40例，先行肿瘤术中直接穿刺栓塞，然后显微手术切除肿瘤50例，评价颅内大型富血管肿瘤术中直接穿刺栓塞的有效性和安全性。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男54例，女36例，年龄24～73岁，平均44岁。病程3个月至10年，平均2.2年。其主要症状体征为头痛、呕吐、肢体功能障碍、视力障碍、共济失调等。

　　影像学检查：所有病例行头颅CT及磁共振(MRI)检查，58例诊断正确，2例误诊为转移瘤，部分病例予CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、全脑血管造影(CAG)检查，肿瘤均呈富血管表现。肿瘤最大径均>4.5 cm。

　　病例的选择：病例通过区组随机化分为栓塞组和对照组。栓塞组50例，脑膜瘤20例，肿瘤平均大小50 cm3;胶质母细胞瘤25例，肿瘤平均大小45 cm3。实质性血管网织细胞瘤5例，肿瘤平均大小27 cm3。对照组40例，脑膜瘤20例，肿瘤平均大小47 cm3，胶质母细胞瘤16例，肿瘤平均大小43 cm3，实质性血管网织细胞瘤4例，肿瘤平均大小24 cm3。

　　1.2 方法

　　1.2.1 栓塞剂的选择。采用液体栓塞剂N-丙基-2-氢丙烯酸(NBCA)胶作为栓塞材料，超液化碘油稀释，根据栓塞剂的弥散情况选择适当的浓度。

　　1.2.2 手术及栓塞治疗。对照组：①选择合适的手术入路，常规显微手术切除肿瘤。②术中出血经血液回收机回收。栓塞组：①选择合适的手术入路，尽可能多地暴露肿瘤，了解肿瘤周围神经与肿瘤的关系。②取5 ml的注射器配8号针头进行穿刺栓塞，再行显微手术分块切除肿瘤。

　　1.2.3 观察指标。栓塞组、对照组观察肿瘤切除时的出血量、输血量、肿瘤切除时间、术后并发症。

　　1.3 统计学处理方法 以统计软件SPSS12.0做t检验，术后病残率使用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 两组术中情况比较 栓塞组脑膜瘤，对照组脑膜瘤，两组胶质母细胞瘤及实质性血管网织细胞瘤均全切。两组肿瘤大小、肿瘤性质差异均无显著性(均P >0.01)。栓塞组术中肿瘤切除平均时间，平均出血量，平均输浓缩红细胞，均小于对照组，差异有显著性(P <0.01)。见表1。

　　2.2 两组术后致残率比较 栓塞组术后3例出现神经功能损伤，致残率为6%;对照组术后6例出现神经功能损伤，致残率为15%， 栓塞组低于对照组(P <0.01)。

　　3 讨论

　　为减少大型颅内富血管肿瘤术中出血，目前多采用术前颈外动脉结扎或血管内栓塞治疗等措施[3，6]，但对于主要由颈内动脉、椎动脉分支供血者，颈外动脉结扎效果差，而目前的导管材料很难到达肿瘤供血动脉处，这限制了液体栓塞剂的使用而多以固体栓塞剂为主。固体栓塞剂很难大量弥散入肿瘤组织内而多为供血动脉栓塞，由于肿瘤常为多支血管供血，而有些供血动脉是不宜进行栓塞的[1]，这极大地影响了术前栓塞的效果，且血管内栓塞易影响颅内外重要的危险血管及危险吻合，可引起严重的神经功能障碍甚至生命危险。因此，近期人们对颅内富血管肿瘤术前血管内栓塞的价值和适应证出现了较大的争议[3，7，8]。目前采用的肿瘤直接穿刺栓塞多经皮或自然生理管腔进行[9-12]，虽然技术要求低，操作简单，并发症少，但不易对肿瘤进行多点穿刺栓塞及选择性栓塞，对栓塞剂弥散差的肿瘤效果欠佳，且部分肿瘤经皮或生理管腔穿刺不易到达，因此具有较大的局限性。

　　本研究中栓塞组术中肿瘤切除平均时间、平均出血量、平均输浓缩红细胞单位均显著低于对照组(P均<0.01)。这提示采用液体栓塞剂进行术中肿瘤直接穿刺栓塞，可减少术中出血，防止大出血，保持术野清洁，有利于肿瘤切除并避免输血，可最大程度地减少肿瘤周围正常的血管、神经及脑组织的损伤，缩短手术时间，降低手术难度，降低颅内并发症，提高患者的生存质量。现就直接穿刺栓塞的几点注意事项体会如下。

　　3.1 术前评估 术前需对肿瘤的血液动力学特点进行评估，一般可通过对头部CT、MRI检查，了解肿瘤的性质及血供情况，对拟行术中直接穿刺拴塞的患者，还需行CTA、MRA检查，以了解肿瘤的血供情况及与周围正常血管、神经的关系，必要时可予CAG检查，避免术中穿刺栓塞时受到损伤，本拴塞组术中均无周围重要血管神经的损伤。

　　3.2 NBCA胶的浓度 NBCA胶的浓度太高，栓塞时不易弥散，使NBCA的用量增加，费用升高，且可使肿瘤硬度增高，手术难度增大;NBCA胶的浓度太低，则肿瘤血管不易栓塞，使栓塞效果降低，应根据栓塞剂的弥散情况选择适当调整浓度。我们认为，一般15%～20%的NBCA既可较好地弥散、栓塞肿瘤血管，又不会明显地改变肿瘤的硬度，在此浓度基础上适当调整效果较佳。

　　3.3 栓塞技巧 ①首先对瘤体进行栓塞，从穿刺点远端向近端缓慢注射栓塞剂，若栓塞剂弥散欠佳，可降低栓塞剂浓度及进行多点穿刺栓塞，最后对肿瘤基底进行栓塞，再行显微手术分块切除肿瘤。②若瘤内有正常血管及神经被包裹，栓塞时应远离正常血管及神经或单纯对肿瘤基底进行栓塞，以避免损伤正常的神经血管及增加术中对神经血管分离的难度。③若肿瘤暴露欠佳，栓塞时首先对肿瘤基底进行栓塞，然后从穿刺点近端向远端分块栓塞瘤体，分块切除。

　　总之，在这个初步研究中，大型颅内富血管肿瘤术中直接穿刺栓塞与单纯手术治疗相比，失血量明显减少，降低了手术风险，且栓塞对瘤周正常的血管神经无明显影响，同时不需要专业的血管内治疗技术，操作简单方便，具有安全、高效、简便、经济等特点，值得临床推广。

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