家族性血管网状细胞瘤临床分析（附3个家系报告）

　　作者：毛晓春 郑伟明 苏志鹏 作者单位：温州医学院第一附属医院 神经外科，浙江 温州 325000

　　【摘要】 目的:分析家族性血管网状细胞瘤的临床特点，提高该病的诊治水平。方法:分析3个家族性血管网状细胞瘤家系的临床资料，分析总结其临床特点。结果:3个家系共有中枢神经系统血管网状细胞瘤18例，17例先后行28次手术，切除30个肿瘤，9例术后复发，8例死亡。结论:家族性血管网状细胞瘤发病早,术后易产生新病灶，复发率、病死率高，预后差，应终生随访。MRI、CT检查是主要的诊断及随访方法，手术治疗仍是目前主要的治疗方法。

　　【关键词】 血管网状细胞瘤 Von Hippel-Lindau病 遗传性疾病

　　VHL(Von Hippel-Lindau，VHL)病是一种常染色体显性遗传病，涉及多个系统。中枢神经系统血管网状细胞瘤(angioreticuloma，ARM)是VHL病最常见的特征性表现，也是VHL病致残致死的主要原因。我院于1995年至2006年共收治3个家族性血管网状细胞瘤大家系，共18位患者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 家系资料 本组3个家族性血管网状细胞瘤大家系(见图1)，共18例患者，其中7例来自家系Ⅰ，发病率为24.1%(7/29);5例来自家族Ⅱ，发病率为23.6%(5/22);6例来自家族Ⅲ，发病率为30%(6/20)。其中男14例，女4例。首次发病年龄为16～47岁。

　　1.2 影像学检查 本组18位患者均先后行中枢神经系统CT和(或)MRI检查(见图2)。共发现31例肿瘤，其中小脑半球23个，小脑蚓部5个，延髓1个，颈髓1个，胸腰髓1个。除1例单纯囊型外，其他均为囊结节型。

　　1.3 手术情况 本组3个家族共18例患者，17例(15例在本院手术治疗)先后经28次手术及病理证实为中枢神经系统血管网状细胞瘤(除2例以外其他均为单一病灶)，1例未手术即死亡。出现症状到就诊的平均时间为17.3个月(2～30个月)，手术共切除肿瘤30个，其中小脑22个，小脑蚓部5个，延髓1个，颈髓1个，胸腰髓1个。

　　1.4 结果 除1例患者发现血管网状细胞瘤后2个月即死于颅内出血(未手术)外，近12年内余17例手术患者术后均定期随访。随访期间5例患者死于颅内出血，1例并发双侧视网膜血管瘤致失明后死于交通意外，1例并发肾癌死亡。现有10例患者健在，仍继续随访。本组9例患者术后平均6.7年复发(2～17年)，其中二次手术7例，三次手术2例。

　　2 讨论

　　2.1 VHL病及家族性血管网状细胞瘤 VHL(Von Hippel-Lindau，VHL)病是一种常染色体显性遗传病，涉及多个系统，常见肿瘤为中枢神经系统血管网状细胞瘤、视网膜血管瘤、肾囊肿、肾细胞癌、胰腺囊肿、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、上皮样囊腺瘤及附睾肿瘤等。中枢神经系统血管网状细胞瘤是VHL病最常见的特征性表现,也是VHL病致残致死的主要原因。30%左右的血管网状细胞瘤有遗传背景，称家族性血管网状细胞瘤,属于VHL病范畴。本组18例患者来自3个家系，均呈现常染色体显性遗传特征，故诊断家族性血管网状细胞瘤明确。

　　2.2 家族性血管网状细胞瘤临床特征

　　2.2.1 发病率高、发病年龄小：一方面VHL病家族中家族性血管网状细胞瘤发病率高，2001年Sora 等[1]报道为40%，张进等[2]对一个中国人VHL病大家系调查报道发病率为19.1%(9/47)，本组发病率为25.4%(18/71)。另一方面，近十年经本院手术并病理诊断中枢神经系统血管网状细胞瘤患者共39例，其中家族性血管网状细胞瘤15例，发病率为38.5%，可见中枢神经系统血管网状细胞瘤中家族性血管网状细胞瘤发病率亦高。

　　本组18例家族性血管网状细胞瘤患者平均发病年龄为31.7岁(16～47岁)，这与Hemminki等[3]所报道的VHL病相关性中枢神经系统血管网状细胞瘤发病高峰期(为25～29岁)相符。

　　2.2.2 复发率和死亡率高：家族性病例预后差，即使手术全切除, 在随访过程中又会发现在原手术区或不同部位有新病灶和多灶产生，死亡率高。本组9例患者术后平均6.7年复发(2～17年)，复发率达到52.9%(9/17)，死亡率达38.9%(7/18)。

　　2.2.3 易并发多脏器损伤：因VHL病是一种多肿瘤综合征，所以家族性病例还有并发全身多系统肿瘤这一显著特征。本组家系Ⅰ患者临床表型复杂，其中2例患者术后复发，并分别并发肾癌和双侧视网膜血管瘤，且因此并发症直接或间接死亡，另有2个家族成员患胰腺癌。家系Ⅱ中1例患者并发胰腺多发囊腺瘤及右肾(下极)囊肿，家系Ⅲ中1例患者并发左肾囊肿。

　　2.3 诊断 中枢神经系统MRI、CT检查仍是目前本病主要诊断及随访方式，其中MRI检查尤其重要。肿瘤主要分为囊结节型、单纯囊型和实质肿块型三大类型。囊结节型最多见，是家族性血管网状细胞瘤特征性表现，肿瘤由大囊和附壁结节构成，边界清楚，本组除1枚肿瘤外余均为此类型，影像学检查符合以上特征(见图2)。单纯囊型少见，整个肿瘤呈囊性占位，本组仅1例。实质肿块型多表现为类圆形占位，中央可有坏死或伴囊变而呈等、低混合信号，增强扫描见肿瘤明显强化。

　　根据小脑机能障碍、颅内高压症及相应脊髓节段功能障碍等临床表现、中枢神经系统MRI、CT检查及明确家族病史，诊断家族性血管网状细胞瘤相对容易，但对于部分无家族病史或家族史不详以及呈单一病灶发病的患者作出正确诊断需要依赖VHL基因检测，它对VHL病的诊断、鉴别诊断、预后评估和治疗有重要意义。

　　2.4 治疗 目前常规放疗对中枢神经系统血管网状细胞瘤中度敏感,化疗的疗效尚不肯定,显微外科手术仍是本病治疗的主要方法[4]。对于囊性血管网状细胞瘤，应完整摘除瘤结节，囊壁不是肿瘤成分，无需切除。实质性肿瘤尤其是肿瘤较大或与脑干关系密切时手术难度较大,应该遵循脑动静脉畸形的手术原则，先电凝切断肿瘤供血动脉，再游离肿瘤，最后处理回流静脉，并将肿瘤整块切除[5]。对于一次手术不能全部切除的颅内多发血管网状细胞瘤，肿瘤直径3 cm以内，或者患者体质较弱不能耐受手术者，可用伽玛刀治疗控制肿瘤进展[5]。对脊髓血管网状细胞瘤建议全手术切除，而不主张仅作椎板切除减压术。

　　【参考文献】

　　[1] Sora S, Ueki K, Saito N, et al. Incidence of Von Hippel- Lindau in hemangioblastoma patients : the University of Tokyo Hospital experience 1954-1998 [J]. Acta Neurochir, 2001, 143 (9): 893-896.

　　[2] 张进,黄翼然,王晶钉,等.中国人一个Von Hippel- Lindau病的 大家系调查及基因突变研究[J].中华医学遗传学杂志,2004,21(1):5-9.

　　[3] Hemminki K, Li X , Collins VP. A population ased study of familial central nervous system hemangioblastomas[J]. Neuroep idemiology, 2001,20(4):257-261.

　　[4] Matsumoto K, Kammuki S. Hemangioblastoma and von Hippelindau disease[J]. Nippon Rinsho, 1995, 53(11): 2672-2677.

　　[5] 丁兴华, 周良辅, 杜固宏. 中枢神经系统血管母细胞瘤312 例 临床分析及长期随访[J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21 (2) : 83- 87.