神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水 （附37例分析）
发表时间：2009-06-30 浏览次数：703次
作者：唐太昆,宋黎,常魏,毛希宏
作者单位：昆明市延安医院神经外科， 云南 昆明 650051
【摘要】 目的 总结神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水的经验。 方法 对37例非交通性脑积水病人行神经内镜下第三脑室底造瘘术，随访12~36个月。 结果 35例病人术后症状明显缓解，且无明显并发症，2例无效者改行脑室-腹腔分流术后症状缓解。 结论 神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水是一种微创、有效、术后恢复快、并发症少的手术方法。
【关键词】 脑积水； 神经内镜； 第三脑室底造瘘术
我科于2003年10月~2006年12月采用神经内镜行第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水37例，疗效满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男23例，女14例；年龄3个月~68岁，平均12岁；病程2周~3年，平均9个月。头晕、头痛、呕吐30例，行走不稳、尿失禁5例，意识障碍 （浅昏迷） 2例 （曾在外院行4次和7次脑室-腹腔分流术）。本组病例术前均行头颅CT及MRI检查，显示侧脑室第三脑室扩大，证实为非交通性脑积水，其中5例为四脑室出口梗阻伴四脑室扩大，2例伴四叠体池囊肿。
1.2 手术方法 均在神经内镜下行第三脑室底造瘘术，采用德国蛇牌硬质神经内镜 （外径6 mm） 及配套内镜手术器械。病人全麻仰卧位，头部抬高15°，右侧冠状缝前1~2 cm、中线旁开2~3 cm处钻孔，脑穿针穿刺右侧脑室额角，镜鞘沿穿刺通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室、室间孔及周围解剖标志，通过室间孔进入第三脑室，造瘘点选择第三脑室底中线位于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区，使用3F Forgarty加压扩张球囊导管 （美国Cook公司） 造瘘，直径4~5 mm。瘘口边缘偶有少量出血，冲洗后即可停止，无须电凝。2例因第三脑室底较厚，为确保安全，改行脑室-腹腔分流术。2例伴有四叠体池囊肿，先行第三脑室底造瘘，再行四叠体池囊肿与侧脑室造瘘术，选择囊肿壁表面无血管区，显微剪刀直接剪开使囊肿与侧脑室相通，瘘口直径＞1 cm，瘘口边缘及囊肿壁电凝，使之皱缩。手术过程中均在36~37 ℃林格液冲洗下 （30~60 ml/min） 进行。
1.3 疗效评价及随访观察 以病人的症状、颅内压及影像学资料作为观察指标，将手术疗效分为三类：优：术后症状消失，颅内压正常，影像学检查脑室缩小；良：症状消失，颅内压正常，影像学检查脑室无变化；差：症状无改善或加重，颅内压升高，影像学检查脑室无变化或继续扩大。均在术后3个月、半年、1年随访，部分病人随访3年。
2 结 果
随访12～36个月，平均21个月。本组37例病人中，优26例，良9例，差2例，有效率92%。2例差的病人造瘘术1个月后改行脑室-腹腔分流术后症状缓解。并发症：术后发热23例，应用地塞米松10 mg静推，1次/d，5 d后体温恢复正常。硬膜下积液6例，头皮下积液6例，颅内积气2例，慢性硬膜下血肿1例均自行吸收好转。1例病人 （3岁儿童） 尿崩，手术当天尿量达2 100 ml，增加补液量，36 h后好转。本组无死亡、无颅内感染。
3 讨 论
我们认为，病人术前均应行头颅MRI检查 （包括轴位、冠状位和矢状位），术前仔细阅片，尤其是手术操作的路径及造瘘部位，本组2例病人术前MRI示右侧室间孔狭窄，仅4~5 mm，故改为左侧入路。病人头部应抬高15~20°，使钻孔处位于最高点，可避免术后颅内积气，本组2例颅内积气可能与体位摆放不当有关。但头位也不能过高，否则将会影响呼吸道通畅。另外，冲洗液输液管中也不能有空气间隔，否则有可能造成脑室内积气。穿刺第三脑室底多使用3F Forgarty加压扩张球囊导管 （带鞘心），我们体会球囊扩张应由小到大、多次完成。造瘘时如出现心率减慢，应暂停手术，切忌牵拉第三脑室底；若心率＜60次/min，可静脉推注阿托品0.5 mg，待心率正常后，改用微血管钳分离开窗，为保证通畅，瘘口应＞4 mm。术中应尽可能少使用双极电凝。对于第三脑室底较松弛的病人，造瘘后可用低功率双极电凝 （功率＜5 W） 适当烧灼瘘口边缘，再用球囊导管扩张，可减少术后瘘口再闭的几率。若术中发现Liliequist膜封闭该处蛛网膜下腔，应将其打开，否则将影响疗效[1]。儿童病人为防止术后脑脊液瘘，可采用小骨瓣开颅，以减少术后感染的机会。内镜穿刺通道可用烟卷状的明胶海绵封填。
Buxton等[2]报道神经内镜下经第三脑室脚间池造瘘治疗非交通性脑积水的有效率为80%~90%。Kulkarni等[3]报道术后11%~38%的病人脑室大小无明显变化。文献报道60%的病人术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无明显改变[1]。詹升全等[4]报道21例小儿非交通性脑积水，18例疗效满意。本组结果与文献报道相近。神经内镜手术治疗非交通性脑积水的目标是使病人症状好转或消失，颅内压恢复正常，在影像学方面的变化是次要的，因而有必要在术前向病人及家属说明并取得他们的理解，尤其是对术前病程较长、估计颅内高压不明显者。
神经内镜手术治疗非交通性脑积水的主要并发症有脑室内出血、颅内积气、颅内感染、硬膜下血肿、硬膜下积液，术后发热和一过性的动眼神经麻痹等。本组病例无严重并发症，1例病人 （3岁儿童） 手术当天尿崩，分析可能与下丘脑受牵拉有关。有学者报道冲洗液中加入庆大霉素和万古霉素有助于预防颅内感染[5]。我们认为，当内镜在颅内时术者的眼睛应始终不离开监视器，而严格无菌操作，熟悉脑室系统解剖以及精确定位造瘘位置，是避免并发症的有效措施。
【参考文献】 [1] 王忠诚, 张亚卓. 神经内镜手术技术 [M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2004: 36-40.
[2] BUXTON N, HO K J, MACARTHUR D, et al. Neuroendoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus in adults: report of a single unit's experience with 63 cases [J]. Surg Neurol, 2001, 55(2): 74-78.
[3] KULKARNI A V, DRAKE J M, ARMSTRONG D C, et al. Imaging correlates of successful endoscopic third ventriculostomy [J]. J Neurosurg, 2000, 92(6): 915-919.
[4] 詹升全, 林志俊, 李昭杰, 等. 神经内镜治疗小儿梗阻性脑积水 [J]. 中国内镜杂志, 2000, 6(2): 4-5.
[5] 徐永革, 田增民, 马英霞. 内镜第三脑室造瘘手术技术探讨 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(5): 204-207.
