前额部开放性颅脑损伤的救治体会

作者：王晓刚,陶英群,李志勇

作者单位：中国人民解放军沈阳军区总医院神经外科， 辽宁 沈阳 110015

    【摘要】  目的 探讨前额部开放性颅脑损伤的救治经验。 方法 回顾性分析18例前额部开放性颅脑损伤病人的临床资料，均于受伤后2～72 h内急诊入院，立即行开颅探查手术。对8例严重前颅底骨折病人行颅底重建，10例硬膜破损严重者应用游离颞肌外筋膜修补，其中同时行矢状窦破裂修补2例，视神经管减压2例。 结果 均临床治愈，随访6个月~3年，GOS评分5分13例，4分2例，3分2例，死亡1例。 结论 早期积极正确的手术治疗可使前额部开放性颅脑损伤病人取得满意疗效。

【关键词】  颅脑损伤； 脑脊液鼻漏； 神经外科手术

    前额部开放性颅脑损伤很常见，由于其特殊的部位，手术治疗具有独特性，早期积极正确的治疗措施可避免许多不良后果，取得满意疗效。我院2004年1月~2006年12月收治此类病人18例，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男12例，女6例；年龄16～71岁，平均 （30 ± 12） 岁；以青年男性多见。致伤原因包括交通事故11例，打击伤5例，坠落伤1例，踢伤1例。病人于受伤后2～72 h急诊入院。

    1.2    临床表现    本组均有前额部头皮全层裂伤、额骨凹陷性粉碎性骨折、硬脑膜破损及脑挫裂伤或颅内血肿；其中入院时伴失血性休克4例，脑疝2例，严重眼外伤2例。入院时GCS评分：13～15分10例，9～12分3例，5～8分5例。

    1.3    治疗方式    入院后行抗休克治疗4例。均在急诊全麻下行冠状皮瓣经额部硬膜内外联合入路开颅探查术。本组行额窦开放13例；严重前颅底骨折行颅底重建8例，硬膜破损严重应用游离颞肌外筋膜修补10例，其中同时行矢状窦破裂修补2例，行视神经管减压2例，由眼科医师配合完成眼球摘除手术2例。手术要点：①清创术：头皮清创时按生理盐水、新洁尔灭、双氧水、生理盐水的顺序将创面清洗干净，根据创面范围设计额部发际内冠状头皮切口，皮瓣翻向面部，头皮裂口适当修剪后，严密缝合头皮内侧面帽状腱膜层、牵开皮瓣。②摘除骨折碎片及骨瓣设计：清理额部碎骨片，将骨缝中的异物清理干净，尽量保留矢状窦附近的骨片，根据骨折情况设计额部跨矢状窦全额骨瓣或一侧额骨瓣，摘除的骨片及骨瓣刷洗干净后置入庆大霉素生理盐水中备用。③处理额窦：本组对13例额窦开放或伴骨折者，刮出额窦黏膜，清除碎骨片，关颅前应用带蒂筋膜覆盖并用颞肌充填。④探查术：对8例前颅底骨折严重者，显微镜下于硬膜外探查额部眶板、鸡冠、筛板、蝶骨体前部和蝶骨小翼的骨折情况及硬脑膜破损情况，行颅底重建手术；对10例前额部硬脑膜破损严重且伴额叶脑挫裂伤者剪开硬膜，从硬膜内清除额极失活脑组织和颅内血肿，并在硬膜内探查前颅底硬膜破损情况。2例术前视力下降或瞳孔光反射异常改变的病人，探查其一侧或双侧视神经管及视神经。⑤修补硬膜：严密缝合硬脑膜。对10例硬脑膜缺损较大者取游离颞肌外筋膜严密缝合修补。前颅底应用带蒂颞肌外筋膜或额部骨膜平铺于前颅底，颅底骨缺损较大者，应用自体颅骨内板填补缺损处。其中5例去额部骨瓣减压，其余病人还纳额骨瓣并用颅骨锁固定，大的额部碎骨片予以原位植入，小骨片置入骨片间隙，皮下留置外引流管。术后联合应用抗生素，注意加强营养。

    2    结    果　　

    本组均临床治愈出院。1例病人术后10 d出现脑脊液鼻漏，经腰穿置管引流术后治愈。随访6个月~3年，GOS评分5分13例，4分2例，3分2例，1分1例 （因肺炎于出院后3个月死亡）。

3    讨    论

    本组病例均为前额部受直接暴力导致的加速或减速性损伤，临床表现为前额部皮肤裂伤、额骨凹陷性骨折、前颅底骨折、脑脊液鼻漏及额面部合并伤等，头部CT提示有额叶的脑挫裂伤甚至颅内血肿压迫脑组织，手术探查发现硬膜破口开放，我们将此类颅脑损伤定义为前额部开放性脑挫裂伤。本组术中发现硬膜破口位于额部凹陷性骨折下方仅3例，而5例因骨折片刺破导致硬膜破口位于眶板内侧，10例硬膜破口位于颅前窝鸡冠和眶尖附近，破口散在不规则。因此，此类手术的硬膜破口位置多数深在，容易漏诊，寻找硬膜破口并正确处理不仅可明确诊断，而且是治疗成功并避免脑脊液鼻漏及颅内感染的关键。

    关于前额部脑挫裂伤的治疗，许多学者认为掌握手术时机可以提高疗效[1-3]。我们认为，根据前额部开放性脑挫裂伤病人的伤情采取相应的探查手术，是减少并发症、取得最佳手术疗效，避免再次手术的关键；颅底外科技术及显微镜在开放性脑外伤中的应用保证了病人的治疗效果。本组均合并严重的前额部凹陷性骨折及前颅底骨折，我们在显微镜下探查硬膜，发现硬膜破口后及时给予修补，将开放伤口变为闭合伤口，使病人避免了脑脊液漏和颅内感染。在清理碎骨片时应注意保留额骨眶底部、鸡冠基底部及筛板，将骨折处应用EC胶固定，并注意与蝶骨体前部的解剖关系，以此作为依托，可防止脑疝；针对严重的前颅底骨折采用前颅底重建手术，其手术技巧已有许多成功的经验报道[4-5]，我们采用自体颅骨内板及带蒂颞筋膜或骨膜平铺于前颅底，尽量减少感染机会，如果前额损伤严重无法取得带蒂软组织，也可取游离骨膜铺于前颅底。如病人术前视路受影响，应在硬膜内探查视神经管，必要时行视神经管减压手术，本组2例病人急诊行视神经管减压，效果满意。对于合并矢状窦损伤的病人，我们采用明胶海绵加EC耳脑胶的止血方法，减少了术中出血；完全断裂者可以结扎前额部矢状窦。

    多数外伤性脑脊液鼻漏可经抗感染、抬高头位等措施治愈，但仍有部分病人需要手术治疗[6]。本组多数病人术中仔细探查并严密修补破损的硬膜，术后仅1例发生脑脊液漏，经保守治疗后痊愈。因此，我们认为：首次急诊手术应重点预防外伤性脑脊液鼻漏[7]，采取正确手术方式可以避免或减少其发生。

【参考文献】  [1] 郭剑峰, 王占祥, 谭国伟, 等. 前额底脑挫裂伤的手术时机探讨 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2007, 6(1): 59-62.

[2] SAMII M, TATAGIBA M. Skull base trauma: diagnosis and management [J]. Neurol Res, 2002, 24(2): 147-156.

[3] SANDNER A, KERN C B, BLOCHING M B. Experiences with the subfrontal approach to manage extensive fractures of the frontal skull base [J]. Laryngorhinootologie, 2006, 85(4): 265-271.

[4] 向鹏,丁有才, 印达宁, 等. 前额外伤后颅底重建术探讨 [J]. 中国误诊学杂志, 2006, 6(7): 1300-1301.

[5] HANOUN G, SOVA M, SMRCKA M, et al. Anterior skull base reconstruction [J]. Rozhl Chir, 2006, 85(12): 593-598.

[6] 张旺明, 徐如祥, 邓国鼎. 开颅手术修补治疗严重外伤性脑脊液鼻漏 [J]. 实用医学杂志, 1998, 14(2): 93-94.

[7] PIEK J. Surgical treatment of complex traumatic frontobasal lesions: personal experience in 74 patients [J]. Neurosurg Focus, 2000, 9(1): 2.