扩大经蝶窦入路颈内动脉海绵窦段显微镜、内镜下的解剖学研究

作者：魏宇魁,康军,王任直,姚勇 

  【摘要】  目的 研究扩大经蝶窦入路颈内动脉海绵窦段的显微镜及内镜下的解剖特点。 方法 在10具动静脉灌注染料的成人新鲜尸头上模拟扩大经蝶窦手术入路，在显微镜及内镜下观察颈内动脉海绵窦段的走行特点，及颈内动脉海绵窦段与垂体的关系，测量双侧颈内动脉海绵窦段在不同水平的距离。 结果 颈内动脉海绵窦段分为5段，有3个动脉分支，其在蝶窦外侧壁上形成颈内动脉隆突，与视神经隆突形成视神经-颈动脉凹陷，是内镜手术中确定中线的标志。颈内动脉前曲段的内侧缘距垂体中线的距离为 （11.94 ± 1.90） mm （9.02～14.86 mm)，后曲段的内侧缘距垂体中线的平均距离为 （7.96 ± 2.07） mm （5.64～11.58 mm）。 结论 颈内动脉海绵窦段是扩大经蝶窦手术入路中最重要的解剖结构。内镜下扩大经蝶窦手术可清晰显示海绵窦内的颈内动脉及其分支血管和神经等重要的组织结构，是处理由鞍内侵犯海绵窦内侧壁病变的良好手术方式。

【关键词】  扩大经蝶窦入路； 颈内动脉； 解剖学

   Microscopic and endoscopic anatomy of the cavernous segment of the internal carotid artery

    WEI Yukui, KANG Jun, WANG Renzhi, et al.

    Neurosurgical Center for Pituitary Tumors, Department of Neurosurgery, Peking Union Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences

    & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

    Abstract:  Objective  To study anatomical features of the cavernous segment of the internal carotid artery (ICA) via the extended transsphenoidal approach under microscope and endoscope.  Methods  Extended transsphenoidal approach was performed on 10 adult cadaver heads. The appearance features of the cavernous segment of the ICA and its relationship with pituitary gland were observed under microscope and endoscope. The distances at various levels from bilateral cavernous segments of the ICA to pituitary median line were measured.  Results  The cavernous segment of the ICA can be divided into 5 segments and is of 3 vessel branches. The optico-carotid recess is the landmark to define the pituitary midline during operation. The optico-carotid recess is located between internal carotid prominence, which is located on the lateral wall of the sphenoidal sinus, and optic prominence. The distance between the media edge of the anterior bend of ICA and the pituitary midline was 11.94 ± 1.90 mm (9.02-14.86 mm), the distance between the posterior bend and pituitary midline was 7.96 ± 2.07 mm (5.64-11.58 mm).  Conclusion  The cavernous segment of the ICA is the most important anatomic structure via the extended transsphenoidal approach. The cavernous segment of the ICA, branch vessels, and important nerve tissue structures can be clearly visualized under neuroendoscope via the extended transsphenoidal approach. An extended transsphenoidal approach with the help of a neuroendoscope is an optimal surgical approach for the lesions that invade the internal wall of cavernous sinus from sella.

    Key words：  extended transsphenoidal approach;  carotid artery, internal; anatomy

扩大经蝶窦手术由于创伤小，恢复时间短，已逐渐取代开颅手术，成为切除由鞍内向鞍旁侵袭性生长肿瘤的首选治疗方法。但由于海绵窦内有重要的血管、神经，结构复杂，要达到手术完全切除，难度大，风险也大，有可能出现损伤颈内动脉海绵窦段这一严重并发症。本研究通过对乳胶灌注成人尸头的研究，探讨内镜及显微镜下颈内动脉海绵窦段的解剖特点，为临床手术提供形态学基础。

    1    对象与方法

    1.1    材料    10具 （20侧） 乳胶灌注成人尸头湿标本 （颈内动脉、椎动脉灌注红色乳胶，颈内静脉灌注蓝色乳胶）。经蝶窦手术器械，Karl Storz神经内镜 （直径4 mm，0°、30°、70°） 及配套光源和监视设备，Leica M300显微镜，Nikon D200相机，Nikon 105 mm f/2.8G镜头及显微手术器械，磨钻，游标卡尺 （上海台海工量具有限公司，精度0.02 mm）。

    1.2    方法    对6具 （12侧） 标本行正中矢状位切开，在解剖显微镜下清除蝶窦黏膜，先观察蝶窦外侧壁的骨性结构及颈内动脉在蝶窦外侧壁上形成的隆突，再打开蝶窦外侧壁，显露颈内动脉海绵窦段，观察颈内动脉在海绵窦内的走行及分支，测量双侧颈内动脉在不同水平距垂体的距离。对另4具 （8侧） 标本模拟内镜下扩大经蝶窦手术入路，在内镜下从各个角度进行解剖观察，重点对颈内动脉海绵窦段进行解剖观察。

    2    结    果

    2.1    显微解剖

    2.1.1    蝶窦外侧壁的显微解剖：    在本组标本中，蝶窦均为全蝶鞍型，蝶窦间隔无一例位于中线上。蝶窦间隔位于颈内动脉隆突上1例，位于视神经管隆突上1例。蝶窦外侧壁很薄，视神经管、颈内动脉和上颌神经多向窦内隆突，视神经在蝶窦外侧壁上2/3的前部，颈内动脉在蝶窦外侧壁上2/3的后部，上颌神经在蝶窦外侧壁下1/3的后部与蝶窦外侧壁紧密相邻，三者呈上、中、下排列。70% （14侧） 颈内动脉在蝶窦内形成隆突，颈内动脉隆突在蝶窦外侧壁可分为3段：鞍前段 （位于鞍前壁侧方）、鞍下段 （位于鞍底下方）和鞍后段 （位于蝶窦后外侧壁），3段均明显者呈“S”形；65% （13侧） 有鞍前段，55% （11侧） 有鞍下段，50% （10侧） 有鞍后段。

    2.1.2    海绵窦内的颈内动脉走行及分支：    颈内动脉由破裂孔入海绵窦至出海绵窦，走行在不同的矢状面上形成向前和向后的两个“C”形弯曲，称为后曲和前曲，分为5段：后垂直段、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段 （图1）。颈内动脉海绵窦段在内镜下可分为鞍旁段和斜坡旁段。

    颈内动脉海绵窦段主要有3个分支，分别为脑膜垂体干、海绵窦外下干 （海绵窦下动脉） 和McConnell背囊动脉。其中脑膜垂体干和海绵窦下动脉是常见的2个分支。脑膜垂体干从颈内动脉后曲的最高点近侧发出，发出后很快发出3个分支：脑膜背动脉、垂体下动脉和小脑幕动脉 （图2）。脑膜背动脉向后朝Dorello管走行并供应斜坡上部的硬膜。垂体下动脉向内侧走行供应垂体囊和腺体的后部，较恒定地经垂体外侧壁的后1/3进入垂体。小脑幕动脉沿着海绵窦的侧壁走行，向后进入小脑幕，沿途发出小分支供应动眼神经和滑车神经。脑膜垂体干的3个分支并不恒定，有时其中的1~2支可由颈内动脉或海绵窦下动脉发出。海绵窦下动脉多起自水平段中部的下壁或侧壁、展神经上方，起点与脑膜垂体干相距约5~8 mm，向下走行于外展神经与眼神经之间，供应海绵窦的外下壁、圆孔及卵圆孔附近的硬膜。极少数情况下，可起自脑膜垂体干。有时小脑幕动脉也经常由外下干发出。McConnell背囊动脉起自垂直段的内侧。

 颈内动脉海绵窦段与垂体的位置关系变异较大。本研究标本中，颈内动脉海绵窦段与垂体密切相联系无间隙者占40% （8侧），两者之间有间隙占60% （12侧）。颈内动脉前曲段的内侧缘距垂体中线的距离为 （11.94 ± 1.90） mm （9.02~14.86 mm），后曲段的内侧缘距垂体中线的距离为 （7.96 ± 2.07） mm （5.64~11.58 mm）。

    2.1.3    颈内动脉海绵窦段与海绵窦内神经的关系：

    沿正中线矢状位切开标本，打开海绵窦内侧壁，最先看到的是颈内动脉表面包绕着的交感神经丛，其由颈内动脉的表面向外加入展神经，然后分支加入三叉神经的第1支 （图3，4）。海绵窦内的其他神经结构有动眼神经、滑车神经、眼神经和展神经。将鞍旁颈内动脉向内侧牵开，可显露海绵窦外侧壁的脑神经从上向下依次为动眼神经、滑车神经和眼神经，其内侧是展神经 （图2）。

    2.2    内镜下颈内动脉海绵窦段的解剖    内镜下进入蝶窦后，常遇到方向不同的蝶窦间隔，使判断鞍底结构困难。颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁后上部，在视神经管下方，与视神经管呈“八”字形关系。颈内动脉隆突与视神经隆突之间的凹陷为视神经-颈动脉凹陷，又称眶下隐窝 （图5）。按照范静平等 [1]对颈内动脉形态的分型，本研究标本中4侧 （20%） 为管型，有明显颈内动脉管隆起，10侧 （50%） 为隆起型，6侧 （30%） 为无隆起型，未见颈内动脉管内侧骨壁缺损者。颈内动脉海绵窦段在内镜下可分为鞍旁段和斜坡旁段。磨除蝶窦后壁骨质，在0°镜下切开硬膜，暴露垂体及海绵窦内侧壁结构，可见“C”形弯曲的颈内动脉海绵窦段。分别用30°及70°内镜观察颈内动脉海绵窦段的走形及海绵窦内的神经。在内镜下，动眼神经的后2/3位于颈内动脉的外后方。展神经走行于眼神经的内侧，经过颈内动脉至眶上裂 （图6）。

    3    讨    论

    颈内动脉自破裂孔入颅后，向前上走行，向上达后床突的外下方，向前弯曲入海绵窦，在海绵窦后上方出海绵窦。颈内动脉、视神经向蝶窦腔内突出，形成的隆起与蝶窦的气化程度有关，气化明显的蝶窦，则形成明显的颈内动脉和视神经隆起，否则该隆起不明显或无。不论何种气化程度的蝶窦，视神经在蝶窦外侧壁上2/3的前部、颈内动脉在蝶窦外侧壁上2/3的后部、上颌神经位于蝶窦外侧壁下1/3的后部与蝶窦外侧壁紧密相邻。即使未见颈内动脉、视神经等有关结构在蝶窦腔内形成的隆起，根据它们相对应的位置关系也能判断颈内动脉、视神经、上颌神经的方位[2]。在扩大经蝶窦手术中，磨除蝶窦外侧壁时，应避开它们所在的方位，以免损伤颈内动脉和视神经。

    扩大经蝶窦手术入路，要严格保持中线入路。国内外根据解剖标志对蝶窦后壁均进行了分区[3-4]，但这些标志常存在着不同程度的变异，有时还会因蝶窦间隔经过或蝶上筛房的存在而难以辨认。在显微镜下，无法看到双侧的颈内动脉隆突。因此，双侧蝶窦开口、蝶骨前嵴和犁骨是术中确定中线的可靠标志。对于全鞍型蝶窦，斜坡凹陷是最重要的解剖标志，其上方向蝶窦内的突起即为鞍底，两侧是斜坡旁海绵窦区。由于内镜是非中线操作，双侧的颈内动脉隆突与双侧的颈内动脉-视神经凹陷是内镜下确定中线的标志。双侧隐窝一般位置对称，可借此判断中线位置，其连线的中点对应结构为鞍结节 （图5）。

    Renn等[4]研究了鞍区的显微解剖，颈内动脉突入到蝶窦腔内占71%，其中4%存在骨质缺损，颈内动脉可部分暴露于蝶窦内。在扩大经蝶窦手术入路中，无论在显微镜或内镜下，处理蝶鞍前下壁两侧的黏膜时均应小心，因为少数病例颈内动脉表面无骨质保护，处理不当会损伤颈内动脉，而导致大出血这一严重并发症。因此，经蝶窦手术未沿中线操作，在有解剖变异的情况下，容易造成颈内动脉损伤[5]。

在对海绵窦内侧面的解剖研究中发现，颈内动脉是海绵窦内的主要结构，在窦内行走不规则，距离最长，且形成了不在同一平面上的两个弯曲，因此，对颈内动脉海绵窦段的显露和保护是关键。Kassam等[6]提出，在切除向海绵窦内生长的垂体腺瘤时，打开海绵窦内侧壁，通常颈内动脉前曲向前移位，先在前曲与后床突之间切除肿瘤，然后切除颈内动脉与视神经之间的外上方肿瘤。颈内动脉海绵窦段的分支中，垂体下动脉与手术的关系最密切。当鞍区肿瘤向侧方侵犯颈内动脉时，肿瘤将颈内动脉向外侧推挤，垂体下动脉直接暴露于术野中，术中刮除肿瘤时，容易损伤此动脉，造成大出血。本组标本中，两侧颈内动脉在后曲段的间距最近，因此，行扩大经蝶窦手术，在刮除后曲段的肿瘤时，要严格注意两侧的刮除范围，以免造成颈内动脉损伤的严重并发症。

    侵犯双侧海绵窦的鞍区肿瘤可使颈内动脉海绵窦段发生形态和位置的改变。对侵袭海绵窦的肿瘤争取全切除且不损伤重要的血管和神经，一直是神经外科医师的目标。 Hashimoto等[7]与Sabit等[8]分别采用显微经蝶或经上颌-蝶窦手术入路治疗侵入海绵窦内的鞍区肿瘤。但显微镜手术下视野狭窄，无法充分显露海绵窦，因此，无法保证病变的切除与避免损伤海绵窦内结构。相比之下，经蝶内镜手术观察范围更广，可以同时处理双侧海绵窦，且可根据病变的位置选择不同的入路。

    综上所述，颈内动脉海绵窦段是扩大经蝶窦手术入路中最重要的解剖结构，熟知颈内动脉海绵窦段的走行及其与垂体的关系，对临床开展扩大经蝶窦手术入路切除向海绵窦侵袭的肿瘤有很重要的帮助和指导意义。内镜下扩大经蝶窦手术，可更好地显露蝶窦腔内及海绵窦内的解剖结构，是处理鞍内向海绵窦内侧壁侵犯病变的良好手术方式。但其为非中线操作，要求术者必须具有良好的内镜技术并熟练掌握经蝶的内镜解剖知识。

【参考文献】  [1] 范静平, 吴建, 廖建春, 等. 蝶筛窦外侧壁应用解剖 [J]. 解剖学杂志, 1997, 20 (2): 107-110.

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[5] 陈革, 凌峰, 杜建新, 等. 内镜下经鼻蝶入路治疗鞍区病变的解剖学研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(5): 214-217.

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[7] HASHIMOTO N, KIKUCHI H. Transsphenoidal approach to infrasellar tumors involving the cavernous sinus [J]. Neurosurg, 1990, 73(4): 513-517.

[8] SABIT I, SCHAEFER S D, COULDWELL W T. Extradural extranasal combined transmaxillary transsphenoidal approach to the cavernous sinus: a minimally invasive microsurgical model [J]. Laryngoscope, 2000, 110(2 Pt 1): 286-291.