首诊轻型颅脑损伤伤情恶化41例临床分析

　　作者：荣效国，乔振才，徐文俊，徐凯 　(武警江苏总队医院神经外科，江苏扬州 225003)

　　摘要: 目的 分析总结首诊为轻型颅脑损伤病情恶化的临床特点。 方法 回顾性分析我科1999年12月～2003年1月间收住的41例轻型颅脑损伤病人病情恶化即出现昏迷或手术治疗的临床资料。 结果 本组病情恶化原因为颅内创伤性病变形成，硬膜外血肿占首位(46.3%)，其次为脑挫伤及脑内血肿(29.2%)，硬膜下血肿(19.5%)。32例恶化发生在伤后24小时内，36例病人需手术治疗。按GOS标准评定，本组27例恢复良好，6例中残，3例重残，1例植物生存，死亡2例，自动出院2例。 结论 尽早完善检查，明确诊断，严密动态观察病情变化，掌握手术指征，及时手术治疗处理继发性损伤，是防治轻型颅脑损伤伤情恶化的关健。

　　关健词: 轻型颅脑损伤;颅内血肿

　　Clinical analysis of the deterioration of patients diagnosed initially as mild head injury in41cases

　　RONG Xiao-guo，QIAO Zhen-cai，XUWen-jun，et al.

　　(Department of Neurosurgery，Jiangsu Provincial Corps Hospital，Chinese People's Armed Police Forces，Yangzhou 225003，China)

　　Abstract: Objective To analyze the clinical features of the deterioration of patients diagnosed primarily as mild head injury.Methods Retrospective analysis of the clinical materials about the deterioration of41patients treated in our hospital from December1999to January2003.Results The deterioration was caused by the following pathological chang-es:extradural hematoma46.3%，brain contusion and intracranial hematoma29.2%，subdural hematoma19.5%.Thirty-two of them suffered the deterioration24hours after injury and36patients needed operation.According to the GOS stan-dards，27cases recovered well，6cases were mildly disabled and3cases were severely crippled，1cases became vegetable，2cases died.Conclusion The key to prevent the deterioration is timely examination，appropriate treatment of secondary injury and accurate diagnosis.

　　key words:mild head injury;intracranial hematoma

　　颅脑外伤具有病情多变、伤残率高的特点。轻型颅脑损伤非常多见，约占全部头部损伤病人的70%以上[1] ，少数病人由于各种原因出现恶化而需手术或保守治疗。笔者回顾性分析我科1999年12月～2003年1月收治的初诊为轻型颅脑损伤，最终出现昏迷或接受手术治疗的41例病人的临床资料，总结救治此类病人的经验和教训，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组初次就诊为轻型(GCS13～15分)颅脑损伤，住院期间因颅脑损伤或其并发症原因而出现昏迷或接受颅脑损伤手术治疗(开放性颅脑伤除外)41例患者。其中男性32例，女性9例;年龄3～65岁，平均32.6岁。致伤原因:车祸伤25例，打击伤9例，坠落伤7例。着力部位:额颞部19例，额部13例，枕部9例。就诊时GCS15分18例，14分9例，13分14例。最常见的症状是短暂意识丧失(<30分钟)和逆行性遗忘，其次为头痛、头昏，恶心、呕吐等。本组临床征象见表1。

　　表1 41例患者就诊时临床征象(略)

　　2 CT扫描结果

　　所有患者均在伤后0.5～6小时入院行CT扫描。其中17例首次CT检查在伤后2小时内完成，24例在2～6小时内完成。首次头颅CT检查发现:28例轻度脑挫伤，合并颅内血肿18例，中线均无移位，颅骨骨折16例。22例病情恶化表现为头痛加重或进行性意识障碍而复查CT，19例在临床症状加重前的12小时内常规复查头颅CT。最终CT检查结果如下:硬膜外血肿(EDH)19例，脑挫裂伤(CC)及(或)脑内血肿(ICH)12例，硬膜下血肿(SDH)8例，蛛网膜下腔出血(SAH)2例。伤情恶化时间及原因见表2。

　　表2 伤情恶化原因及时间(略)

　　* 该例于伤后5周形成慢性硬膜下血肿

　　3 治疗方法

　　本组患者手术治疗36例，保守治疗5例。手术患者术前CT检查结果如下。血肿部位:颞顶部15例，额颞顶部11例，顶枕部6例，额部4例。血肿量:≤30ml6例，30～60ml16例，60～80ml8例，80～120ml5例，120ml以上1例。CT表现除血肿、脑挫裂伤的直接征象外，均有不同程度的脑室、脑池受压改变。中线结构移位≤0.5cm者12例，0.6～1.4cm者19例，≥1.5cm者5例。

　　结果

　　本组术后随访6个月，按GOS标准，恢复良好及中残33例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。自动出院2例，治疗结果详见表3。把手术治疗的36例分为a、b两组。a组16例(其中自动出院1例)，为临床症状恶化前复查CT有手术指征即予手术治疗;b组患者首次CT检查相对较轻，后病情恶化出现昏迷，急诊复查CT后手术治疗。结果见表4。

　　表3 41例患者治疗方式与结果(略)

　　两组相比较:* P<0.01

　　讨论

　　轻型颅脑损伤数量远多于中、重型颅脑损伤，其 中包括一些需要神经外科处理的危重病人[2] 。GCS13～15分是轻型颅脑损伤的诊断标准之一，通常认为这类病员原发性脑组织损伤不重，临床死亡率较低，多数病人恢复良好。但随着病情的变化，首诊GCS评分很高的病人也会出现昏迷状态或需手术治疗，若观察不仔细，处理不及时，预后常较差。

　　从本组资料看，轻型颅脑损伤伤情恶化的时间绝大部分发生于外伤后的第一个24小时内(本组32例，占78%)。其中15例患者病情恶化发生在创伤后6小时内，更有4例患者病情恶化发生在创伤后3小时内。本组病例EDH形成均发生在伤后24小时内，其中69%发生伤后6小时内。手术病例中，a组16例在临床症状恶化前，常规查头颅CT，接受了手术治疗;b组20例患者就诊时意识状态良好，且首次头颅CT显示病情相对较轻，但随后出现病情恶化，甚至很快出现深昏迷而影响了预后。两组间愈后良好者有明显的统计学差异(P<0.01)。因此，在患者出现临床病情恶化前或昏迷前及时手术清除危及患者生命的颅内血肿就成了改善患者预后的关键。由于该类患者初期评分高，易导致麻痹大意。一旦发现患者意识加深，预后往往相对较差。对于此类病人，除密切观察病情变化外，对可能发生病情恶化的患者最好有预见性，早期复查头颅CT，以了解颅内血肿情况。我们主张对伤后意识状况无明显变化，但对首次CT检查有脑挫伤、颅骨骨折，特别是伴有进行性头痛者，可在6小时内、12～24小时内常规查头颅CT，若病情恶化，随时复查。

　　本组手术治疗病例病情恶化原因绝大多数因颅内血肿形成，因此，多数患者有手术指征。此类患者手术指征把握较为重要。一般情况下幕上颅内血肿量≥30ml，或幕下颅内血肿量≥10ml为手术指征，但对于出血量20～30ml合并脑挫裂伤者应放宽手术指征。若患者表现为进行性意识障碍，脑挫裂伤伴脑水肿局部占位明显，脑室、脑池受压变小，中线结构明显移位，应及时行血肿清除去骨瓣减压术。对存在颅骨骨折的病例，使用脱水剂时要慎重。我们体会，对双侧瞳孔散大超过20分钟的特急性硬膜外血肿患者，即使血肿清除术后脑压不高，最好也要去骨瓣减压。由于入院时患者神志清楚，手术治疗有时家属不能接受，所以应早期向家属交待病情，告知脑外伤多变的特点并予重视，防止病情恶化甚至死亡之后家属不理解。对于家属犹豫不定不接受手术者，应在病程录上准确记录与家属谈话时间并双方签字为证，以免延误手术时机造成不必要的纠纷。

　　从表1可以看出，GCS计分13～15分的患者大部分有短暂意识丧失和逆行性遗忘，另有头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经体征等症状。borczuk等[3] 研究认为，GCS评分虽广泛运用于颅脑损伤分级，但在反映合并有颅内病理学损害的轻型颅脑损伤方面无临床价值。程晓斌等[4] 认为，将GCS15分、无放射学阳性者为1型轻型颅脑伤，而将GCS13或14分及GCS15分并有早期放射学阳性者为2型(高危型)轻型颅脑伤，2型预后相对较差，须引起医生的注意。若依此类分法，本组41例患者均为2型。我们认为除GCS计分及放射学阳性者外，临床症状也不容忽视。有以下情况之一者往往提示病情可能高度恶化:(1)伤后有短暂意识丧失和逆行性遗忘，进行性头痛、头昏及呕吐。(2)早期癫痫发作者。(3)观察中意识状态变差或出现局灶性神经体征者。尤其在伤后6小时内更要警惕，同时在观察中做好手术准备，一旦病情变化时可争取抢救时间，及时处理继发性损伤，可能在很大程度上改善预后。

　　参考文献:

　　[1] Becker DP，Gade GF，Young HF，et al.Diagnosis and treatment of head injury in adults[M].In You mans JR(ed):Neurolog-ical Surgery，ed3.Philadelphia，WB Saunders，1990.2017.

　　[2]李小勇.王忠诚.创伤性颅脑损伤治疗新进展[J].中华神经外科杂志，1999，15(1):55.

　　[3] Borezuk P.Mild head trauma[J].Emerg Med Clin North Am，1997，15:563-579.

　　[4]程晓斌，姚元章，简华刚.轻型颅脑损伤分型初探[J].中华神经外科杂志，2001，17(3):165-167.