微血管减压辅助神经梳理治疗原发性三叉神经痛
发表时间：2010-04-30 浏览次数：443次
作者：孙淼 管 勇 作者单位：青岛大学医学院附属青岛市立医院神经外科， 山东 青岛 266011
【摘要】 目的 探讨微血管减压辅助神经梳理治疗三叉神经痛的手术方法及疗效。 方法 对144例三叉神经痛病人采取显微血管减压辅助神经梳理术，并对手术路径、神经梳理平面及神经血管隔离方法进行改良。术后随访1～9年。 结果 手术总有效率100%，仅1 例听力明显下降，无一例发生脑脊液漏、颅内感染、出血等严重并发症。 结论 微血管减压辅助神经梳理是治疗三叉神经痛较为理想的方法，手术疗效好、创伤小、并发症少。
【关键词】 三叉神经痛 减压术 外科
1993年6月~2003 年6月，我科运用微创血管减压辅助神经梳理治疗原发性三叉神经痛144例，疗效满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男62例，女82例;年龄39~78岁，平均58.5岁。病程3~18年，平均10.5年;均为其他治疗方法无效，或无法耐受药物副作用的难治性三叉神经痛病人。术前行头颅CT 检查16例，薄层MRI扫描128例，其中96例显示脑神经和相应血管关系密切。
1.2 手术方法 气管插管全麻，侧卧位。取耳后直切口，长度4～6 cm。锁孔开颅，保留骨瓣，骨窗直径1.5～2 cm，平均1.75 cm。“∧”形切开硬脑膜，向内下牵拉小脑，解剖桥小脑角池可见岩静脉及深部的三叉神经。如岩静脉影响手术操作，可将岩静脉电凝切断。辨认责任血管，分离时先推移责任血管，使神经与血管位置关系发生变化，再于二者间垫入哑铃状涤纶隔离片，并衬以明胶海绵。分离责任血管后以细钩插入相应神经干中，贯穿神经纤维纵形分离，梳理长度为颅后窝全长的2/3，梳理平面约10～16个。
术中见三叉神经痛的责任血管主要是小脑上动脉72例 (50%)，其次为小脑前下动脉16例 (11%) 或两者均有34例 (24%)。椎动脉4例 (3%)，岩静脉加无名静脉6例 (4%)，未发现责任血管12例 (8%)。本组132例病人术中证实存在微血管压迫神经，其中1个压迫点92例，2个压迫点40例。术中未发现责任血管12 例，其中8例为蛛网膜增厚黏连，4例无异常发现而仅行神经梳理。根据血管与神经的关系及压迫方式，可分为无接触、接触而未见压迹、压迹明显、环绕及贯穿5种类型。压迫部位近脑桥处 (<5 mm) 56例，>5 mm 10例。
2 结 果
2.1 手术疗效 术后1周，141例病人达到满意止痛效果，3例疼痛部分减轻，早期有效率97.92%。术后随访1～9年，平均6.5年，无一例复发，总有效率100%。
2.2 术后并发症 面部感觉减退或麻木42例，其中4例曾行射频手术;手术侧口唇疱疹52例，一过性听力下降或耳鸣12例，一过性轻度面瘫4例。
3 讨 论
3.1 微血管减压辅助神经梳理术 由于三叉神经痛的病因不明，导致了手术方式的多样性及手术疗效的不确定性。显微神经血管减压术可保留脑神经，不遗留永久神经功能障碍，目前国内外大多采用Jannetta显微血管减压术治疗三叉神经痛。本组132例责任血管中有动脉也有静脉，与神经的关系有接触型、压迫型及贯穿型，如仅按Jannetta减压法会出现无效或复发。有研究[1]表明部分病人症状改善，与血管减压程度无关，而是手术破坏了神经内部环境的结果。我们认为，责任血管为静脉，对神经产生黏连压迫或贯穿均应进行神经梳理，尤其是无责任血管而神经未见异常者;若脑神经有明显的血管压迹可不行神经梳理。梳理层面以10～15个为佳，沿神经长轴进行，梳理长度尽量达到整个颅内段。
3.2 微创手术方法 耳后切口约4～6 cm，刚好位于静脉窦边缘，不易损伤静脉窦，也较易寻找神经。用铣刀行类圆形骨窗开颅，平均直径1.75 cm，可充分利用不留盲点。术后回纳骨瓣，保证颅腔的完整性。“∧”形切开硬脑膜，张力小利于缝合，且小脑组织不易突嵌于硬脑膜切缘，减少了损伤。手术操作均在显微镜下进行，不仅有良好的照明，而且可多角度观察，避免遗漏责任血管和过多牵拉周围组织。
3.3 手术疗效及术后复发 显微血管减压术治疗三叉神经痛的有效率70%～96%[2，3]，复发率2%～30%[3，4]。为了提高手术疗效、减少复发，我们对手术方式进行了改良，在微血管减压的基础上辅以神经梳理;且选用难以吸收的涤纶片作为隔离物，并做成哑铃状以防移位，同时严格掌握手术适应证。微血管减压术的适应证：①顽固性疼痛或痉挛，经长期服药逐渐无效或副作用明显者。②采用封闭、周围分支手术或射频治疗后复发者。③有两种或以上上述症状者。④排除颅内肿瘤及动脉瘤。
【参考文献】
[1] Chang JW, Chang JH, Choi JY, et al. Role of postoperative magnetic resonance imaging after microvascular decompression of the facial nerve for the treatment of hemifacial spasm [J]. Neurosurgery, 2002; 50(4): 720-726.
[2] Tyler-Kabara EC, Kassam AB, Horowitz MH, et al. Predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical trigeminal neuralgia: comparison of results following microvascular decompression [J]. J Neurosurg, 2002; 96(3): 527-531.
[3] Kondo A. Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm [J]. Neurosurgery, 1997; 40(1): 46-52.
[4] Sindou M, Mertens P. Microsurgical vascular decompression (MVD) in trigeminal and glosso-vago-pharyngeal neuralgias. A twenty year experience [J]. Acta Neurochir(Wien), 1993; 58(Suppl): 168-170.
