血肿腔钻孔引流联合脑室外引流治疗高血压脑出血破入脑室
发表时间：2010-04-14 浏览次数：550次
作者：寇林 甄明 李家志 杨大明 柳再明 作者单位： 433300 湖北监利，监利县人民医院神经外科
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血破入脑室的外科治疗方法。方法 30例高血压脑出血破入脑室患者行血肿腔钻孔引流、脑室外引流及尿激酶灌注治疗。结果 30例患者存活21例(70%)，死亡9例(30%)，死亡率低于文献报道的33.75%[1]。结论 钻孔引流联合脑室外引流及尿激酶灌注的手术方法操作简单、创伤小，并能提高存活率。
【关键词】 高血压;脑出血;血肿腔;脑室;引流
高血压脑出血发病率高，病情多比较重，尤其是血肿破入脑室系统，更加重了原有的病情且并发症多、预后差，治疗不理想。近年来，笔者采用了血肿腔钻孔置管引流、脑室外引流结合尿激酶溶解血肿治疗高血压脑出血破入脑室系统，取得了一定的效果，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例患者，男21例，女9例。年龄42～73岁，平均56.4岁。均有高血压病史，最短3年，最长20年，平均10.4年，发病前血压增高。术前血压21～28/12～15kPa，平均23.6/14.2kPa。
1.2 临床表现及影像学检查 多起病急骤，迅速昏迷。意识模糊2例，浅昏迷3例，昏迷21例，深昏迷4例。伴有呕吐23例。GCS评分≥9分5例;GCS评分<9分25例。双侧瞳孔不等大11例，缩小19例。均有不同程度的偏瘫及一侧或双侧病理反射(+)。本组病人全部经CT证实：丘脑和(或)基底节区脑血肿破入脑室。脑内血肿右侧18例，左侧12例，出血量20～45ml，平均32.4ml，中线结构移位11例，破入一侧侧脑室及三、四脑室18例，破入双侧侧脑室及三、四脑室12例。按王耀山[2]的方法计算脑室血肿量，本组14～35ml，平均为25ml。
1.3 治疗 心电监护下，患侧头皮局部浸润麻醉加强化下，颞部头皮作一长约3.0cm直切口，一层切开头皮，骨钻钻透颅骨全层，电凝硬脑膜表面血管，并十字切开，导入脑室穿刺针，抽吸约35%陈旧性积血，退针并循穿刺方向导入血肿腔引流管(天津市医用塑料制品公司生产的引流管，Ⅰ型：脑血肿腔引流管，Ⅱ型：脑室外引流管)。脑室血肿引流一般选择脑出血的同侧侧脑室额角引流，偶有穿刺困难，可穿刺对侧，冠状缝前1.0cm，旁开中线2.5cm，局部头皮浸润麻醉，特制钻头刺穿头皮全层，钻透颅骨及硬脑膜，穿刺额角并置入脑室外引流管，见血性脑脊液喷出，说明穿刺成功，出来部分脑脊液后，即行尿激酶冲洗，约引流5～7天，待脑脊液清亮，复查CT，闭管1天，若颅内压不高，即可拔除脑室外引流管，同时血肿腔引流管也灌注尿激酶冲洗，3天左右拔管。另GCS评分<9分，常规予气管切开。
1.4 结果 本组30例存活24例(80%)，治疗结果分显效(神志尚清，偏瘫侧肢肌力有恢复，生活可自理)、有效(神志转清，偏瘫侧肢体肌力无恢复，生活不能自理)、植物生存、死亡。显效14例(46.7%)，有效5例(16.7%)，植物存活2例(6.7%)，死亡9例(30%)，死亡率低于文献报道的33.75%。死亡9例中有5例死于并发症：2例上消化道大出血，3例多器官衰竭，另4例分别死于合并症，丘脑、基底节区血肿继发严重的水肿，脑疝死亡。发生脑室外引流管阻塞3例，1例疏通无效，重新置管，室管膜炎3例，迟发性脑积水1例，行脑室-腹腔分流术1例，效果良好。
2 讨论
位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血，破入脑室的血液可能会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶，或穿过室间孔、导水管进入另一个脑室，或同时进入多个脑室，可产生急性梗阻性脑积水[3]。内科治疗效果差，主要考虑外科治疗。高血压脑出血破入脑室系统的外科治疗，传统采用骨瓣开颅或骨窗开颅血肿清除术，尽管手术暴露好，脑实质内的血肿清除彻底，能经破裂的脑组织处进入脑室内行血肿清除，止血充分，但这样颅脑损伤较大，易加重功能区脑组织及深部核团的损伤，手术时间长，且不能清除对侧的脑室血肿[1]，可引起高的死亡率及致残率。目前也有在传统骨窗和骨瓣开颅基础上，采用小切口骨窗开颅血肿清除加灌注纤溶药物引流术[4]，因损伤减少，手术能迅速进入血肿腔，但术野小、盲区多，如无良好的照明、操作的盲目性大，可能损伤更多的脑深部核团，脑室血肿引流不彻底，引流时间长。小骨窗开颅加脑室外引流，虽然能清除脑内部分血肿，缓解急性梗阻性脑积水，毕竟有颅骨缺损及脑组织的损害，手术耗时不一定最短。单纯侧脑室外引流，不能清除脑内血肿，且由于压力梯度的改变，更易形成脑疝。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流，术中抽吸，缩小了作为占位病变脑内血肿，同时减少了急性梗阻性的脑积水，缓解了颅内高压，减轻了脑受压，避免了脑疝，有效的防止了再损伤、再出血，促进了神经功能最大限度恢复，降低了死亡率和致残率。术中、术后使用的尿激酶能随脑脊液循环至远处有血肿的区域，如三脑室、中脑导水管、四脑室等处，溶解血肿并使其引流出，畅通脑脊液循环。本组病例主要有脑室外引流管阻塞及脑室管膜炎，脑室外引流管术中应固定稳妥，以防牵拉脱离脑室腔，本组1例疏通无效，重新置管，可能属于这种情况。经常挤压外引流管，内径适当粗，尿激酶冲洗，一般可以避免引流管阻塞。有3例脑室管膜炎，经积极抗感染及鞘内注射抗生素，得到控制。术中严格无菌操作，适当减少引流管放置时间，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，复查CT时夹闭引流管等都是预防感染的重要环节。随着高血压脑出血破入脑室治疗成功率的提高，远期并发症增多，有学者认为脑积水的发病率也会增加。本组发生1例，给予脑室-腹腔分流术。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流术，不仅简单易行、安全有效，而且创伤小、快速安全、操作简单、病人痛苦小、家庭负担轻，还适合于高龄危重患者，此法值得临床推广。
【参考文献】
1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，559-563.
2 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床.中华神经精神科杂志，1984，17(1)：27.
3 俞世勋，高敬龙，郭民霞.实用脑血管疾病.西安：陕西科学技术出版社，1997，332.
4 段国升.手术学全集?神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994，308.
