额部钻孔治疗慢性硬膜下血肿的体会
发表时间：2010-04-14 浏览次数：487次
作者：徐俊法 作者单位： 201200 上海，上海市浦东新区人民医院神经外科
【摘要】 目的 探讨治疗慢性硬膜下血肿术后避免张力性气颅的手术方法。方法 取眉弓上方5～6cm，中线旁3cm，额部钻孔，余手术操作与常规钻孔相同。结果 治疗慢性硬膜下血肿86例，其中双侧血肿18例，共计104个血肿，术后恢复良好，无感染，无张力性气颅。结论 额部钻孔，术中体位舒适，病人易承受。术后睡眠、翻身不会压迫引流管而影响引流效果，术后并发症少，尤其是颅内积气少。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;额部钻孔
我院从2001～2005年共治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)患者86例，其中双侧血肿18例。采用额部钻孔计104个，此较原先采用顶部钻孔治疗CSDH有较明显的优势，术中体位舒适，病人易承受。术后睡眠、翻身不会压迫引流管而影响引流效果。另术后并发症少，尤其是颅内积气少，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共86例，男69例，女17例，年龄47～96岁，平均67.5岁，60岁以上68例。受伤原因：车祸39例，自己摔伤33例，打击伤5例，原因不明9例。病程：1～5.5个月。
1.2 临床资料 血肿部位：血肿68例为单侧(左47例，右21例)，18例为双侧，总计104个血肿。血肿涉及额顶颞部64个，额顶部15个，额颞部9个，额顶颞枕部16个。临床表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、步态不稳、一侧肢体乏力、或轻偏瘫，大小便失禁，意识模糊等。辅助检查：全部病例均有CT或MRI扫描确诊，低密度62个，等密度14个，混杂密度19个，高密度9个，等密度血肿边界不确定者行CT增强或MRI。
1.3 手术方法 CT扫描血肿未涉及额部者除外，患者全都采用仰卧位，头部给予适当调整抬高，以额部钻孔部位调在最高点为准。切口在眉弓上方5～6cm，中线旁3cm。头皮切口尽量设计在额纹中，以免术后瘢痕影响美观。神志清醒合作者采用局麻，不合作者加基础麻醉，手术操作与常规钻孔相同。
2 结果
本组86例病人共104个血肿，血肿量最少45ml，最多185ml。术后引流1～3天，予以拔管。86例均无感染，无血肿复发。有2例脑皮层有轻度挫伤，无伤残，无张力性气颅。25个骨孔内额部有少量积气，但小于10ml，大部分病人均有积液存在，但无症状及体征。术后门诊随访1～2个月，复查CT颅内积气或积液全部吸收消失。
3 讨论
自从1925年Putnam和Cushing用骨瓣开颅血肿清除治疗CSDH取得了一定临床效果。但是，此种手术方式创伤大，并发症多，死亡率高。1964年Svien和Gelety首先采用钻孔冲洗引流术治疗CSDH取得了较好的效果。以后，又出现了锥孔引流术、钻孔负压引流、内镜等方法治疗CSDH[1，2]。手术逐步向微创、安全方向发展。近20年来文献表明钻孔冲洗引流术作为治疗CSDH的首选方法[3]。既往我们医院也均采用患侧顶结节处(即血肿最厚处)钻孔行血肿冲洗引流术，但我们发现此处钻孔仍有一定的不足之处：(1)手术时患者摆放体位不方便，头部需侧向一方，如手术时间过长，患者会感到此体位不舒服，尤其是年龄偏大者，术中不合作。(2)由于钻孔处大多在血肿中下处，切开硬膜后，在此骨孔水平以上血肿液会立即排空，由于脑组织无法立即膨起复位，所以，排空的血肿腔内必定有空气进入填充，以保持一个内外压力平衡，这样就易形成气颅，尤其是行双侧CSDH顶部钻孔时，更易引起双额部富士山征张力性气颅。(3)由于引流管在顶部，睡觉翻身时极易压迫引流管，而影响引流，同时也影响睡眠休息。
术中注意点：由于钻孔点在额部，位于顶后枕部的积血不易冲洗出，术中需将引流管头部置入血肿腔枕部，然后将引流管尾部低于枕部，同时从额部骨孔中不断注入生理盐水，利用引流管的落差而产生的虹吸作用，将枕部的血肿液置换出来。另外，也可从引流管尾部注入生理盐水，使血肿液从骨孔中冲洗出来，两者可反复交替冲洗，这样血肿液基本上均可冲洗干净了。术后患者仍取平卧头高足低位，不同于其他术者所取的头低足高位[4]，将额部钻孔处调致最高点，即使额部有少量积气，也极易引流出。由于引流管在额部，不必担心睡觉翻身压迫引流管，术后治疗同其他钻孔引流术相同。
【参考文献】
1 石斌，王树荚.慢性硬脑膜下血肿锥孔引流治疗方法的改进.中华神经外科杂志，1994，10(1)：55.
2 陈洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，14(2)：131.
3 Krupp WF.Jans PJ.Treatment of chronic subdural hematoma with burr-hole craniostomy and closed drainage.Br J Neurosurg,1995,90:619-622.
4 朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13(6)：365.
