后部颞下锁孔入路的显微解剖学研究及可行性探讨

　　作者：董家军 兰 青 作者单位：苏州大学附属第二医院神经外科， 江苏 苏州 215004

　　【摘要】 目的 为后部颞下锁孔入路治疗中脑背外侧病变提供解剖学依据。 方法 对10具经10%甲醛溶液固定的成人尸头标本模拟后部颞下锁孔入路，在显微镜下观察所显露的解剖结构。 结果 经后部颞下锁孔入路可以充分暴露小脑幕切迹区、环池、中脑背外侧、滑车神经及伴行的小脑上动脉、大脑后动脉 (P2、P3段)、脉络膜后内侧动脉、四叠体池。Labbe静脉对后部颞下锁孔入路无影响。 结论 经后部颞下锁孔入路可以很好地暴露中脑背外侧及其幕缘部位，可用于治疗中脑背外侧病变。

　　【关键词】 颞下间隙 后部颞下锁孔入路

　　DONG Jiajun, LAN Qing

　　Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215004, China

　　Abstract: Objective To provide an anatomical base of posterior subtemporal keyhole approach for lesions of posterolateral mesencephalon. Methods The anatomy was performed via posterior subtemporal keyhole approach in 10 formalin-fixed adult cadaver head specimens. The anatomic structures were observed. Results The cerebellar tentorial notch, ambient cistern, dorsolateral midbrain, trochlear nerve and its concomitant superior cerebellar artery, segments P2 and P3 of the posterior cerebral artery, medial posterior choroidal artery, and quadrigeminal cistern were well exposed. Operation via the posterior subtemporal keyhole approach could not injury the vein of Labbe. Conclusion The posterior subtemporal keyhole approach can provide a feasible operating space in the region of dorsolateral midbrain and tentorial notch, thus used to treat lesions of the posterolateral mesencephalon.

　　key words: infratemporal space; posterior subtemporal keyhole approach; neuroanatomy 中脑背外侧、天幕缘等部位因结构复杂，位置深在，暴露困难[1，2]。近年来，随着手术设备及技术的改善和提高，此部位的锁孔微创手术成为可能。本研究运用锁孔理念模拟后部颞下锁孔入路，进行显微解剖学实验，以探讨其治疗中脑背外侧病变的可行性。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 10%甲醛溶液固定的成人尸头标本10具 (20侧)，其中3具标本动、静脉分别灌注红、蓝乳胶。手术显微镜，常规显微手术器械。

　　1.2 方法 模拟后部颞下锁孔入路[3]：①头向对侧旋转80°~95°，星点 (相当于人字缝下端，位于外耳道中心后方3.5 cm与上项线上1.5 cm会合处) 处于最高位时固定头架。②在星点下方0.5 cm处，向上行4.0 cm纵行直切口，暴露横窦上界，以铣刀取下直径约2.5 cm 的骨瓣。③显微镜下倒“Y”形切开硬膜并悬吊。游离、保护Labbe静脉 (图1)，于Labbe静脉前方轻抬颞底，逐渐深入，暴露中脑后外侧，观察相关解剖结构。所有数据均以平均数 ± 标准差表示。

　　2 结 果

　　2.1 Labbe静脉 Labbe静脉的形态主要有三种：单干型 (10侧，50%)，双干型 (7侧，35%)，多干型 (3侧，15%)。选择与横窦、乙状窦交汇点最近的Labbe静脉汇入点作为测量其进入横窦位置及与横窦、乙状窦交汇点距离的起点，左侧1.1~4.0 cm，平均 (2.3 ± 1.1) cm;右侧0.9~3.6 cm，平均 (2.0 ± l.2) cm。Labbe静脉进入横窦的游离长度：左侧0.5~2.4 cm，平均 (1.0 ± 0.5) cm;右侧0.3~2.6 cm，平均 (1.4 ± 0.4) cm。

　　2.2 大脑后动脉及分支 ①大脑后动脉第2 (P2)、第3 (P3) 段：大脑后动脉P2段自大脑后动脉与后交通动脉连接处发出，逐渐上行至海马旁回上表面。以大脑脚后缘为界可分为前、后两部，大脑后动脉P2段后部 (P2p段) 隐藏于海马旁回之上，右侧P2p段走行于海马旁回内侧缘上方，左侧P2p段走行于海马旁回内侧缘内侧。大脑后动脉进入四叠体池后为P3段。②脉络膜后内侧动脉：本组18侧起源于P1段、P2a段，2侧起源于P2p段，发出后走行于大脑后动脉内下方，绕大脑脚向后行，至上丘附近弯向上行，进入四叠体池。沿途发出一些小分支至大脑脚、膝状体及丘脑枕等部位。③脉络膜后外侧动脉：本组14侧以单支、6侧以多支形式从P2段发出，向外走行于海马旁回上表面，进入脉络膜裂至侧脑室下角。④四叠体动脉：本组19侧从P1段发出，1侧从P2段发出，伴随小脑上动脉绕大脑脚向后行，分布于四叠体和松果体。行程中发出分支至大脑脚，部分分支至小脑上蚓部。

　　2.3 小脑上动脉 自基底动脉发出后，较恒定地伴随大脑后动脉下缘绕大脑脚向背外侧行走，途中发出小分支至脑桥上外侧面、大脑脚及下丘，与滑车神经伴行进入小脑、中脑裂池，分为半球支和蚓支。

　　2.4 滑车神经 自下丘下方约 (3.2 ± l.2) mm处发出，一般由两束合成一干，穿小脑、中脑裂池，经小脑上动脉、大脑后动脉间前行，进入天幕裂孔侧方。部分滑车神经在天幕内行走，幕上不能直视。

　　2.5 后部颞下锁孔入路解剖 ①Labbe静脉和颞叶底面的间隙为手术入路，抬起颞叶，可深入至小脑幕内侧缘，多可满足暴露术野的要求 (图1)。②环池侧蛛网膜一般发育良好，锐性剪开血管稀疏处，直至小脑、中脑裂池蛛网膜，注意避免损伤其下重要神经、血管结构。实验证实该部分蛛网膜松解后，游离相应长度的Labbe静脉，可将颞叶进一步上抬以增加暴露空间。③将颞叶从颅底分离，即可直视中脑背外侧对应的小脑幕切迹区、环池、滑车神经及伴行的小脑上动脉、大脑后动脉P2a段、脉络膜后内侧动脉 (图2)。于后切迹区显露大脑后动脉P3段 (图3)。瓣形剪开天幕游离缘可见小脑、滑车神经及起始点，和伴行的小脑上动脉主干、小脑上动脉分支及四叠体动脉 (图4)。④锐性分离四叠体蛛网膜，此蛛网膜较厚，呈灰蓝色，称为“密褶”[4]。横行切开外壁，其内蛛网膜丝粗而密，基底静脉隐藏其间，游离并向上牵拉基底静脉，可进一步暴露四叠体动脉网及对侧基底静脉 (图5)。移开四叠体动脉网可见下方的四叠体和上、下丘臂等 (图6)。

　　3 讨 论

　　3.1 颞下锁孔入路 Taniguchi等[3]1997年首次报道采用耳前1 cm、直径2.0~2.5 cm的骨窗，经颞下锁孔入路对鞍上区及岩斜区病灶进行手术治疗，并将颞下锁孔入路分为三种：①前部入路：中部入路前移1 cm。②中部入路：经耳前1 cm、直径2.0~2.5 cm的骨窗途径。③后部入路：耳后部分锁孔入路。Perneczky于1999年将颞下锁孔入路分为颞下锁孔入路和改良后部颞下锁孔入路。虽命名不一，但目前国内外的研究均集中于耳前1 cm、经直径2.0~2.5 cm骨窗的颞下锁孔入路。对后部颞下锁孔入路的报道较少。

　　3.2 后部颞下锁孔入路的设计 锁孔入路的主要目的是减少常规手术的无效暴露。本实验根据此理念进行设计：①星点位于人字逢、顶乳缝及枕乳缝交汇点，为判断横窦与乙状窦移行处的重要标志。设计骨窗位于横窦上缘，横窦与乙状窦移行处前后各约1.25 cm，到达中脑背外侧距离最短，且可减轻对后颞部脑组织和Labbe静脉的牵拉。②在常规神经外科显微手术中，对脑组织的有效牵开空间约2.0 cm。暴露脑组织无需过大的骨窗，直径2.0~2.5 cm的骨窗即可满足脑组织有效牵开空间要求。③长约4 cm的直线形切口可满足暴露骨窗的需要。④此骨窗为后部颞下入路的关键部分，显露的解剖结构与远后外侧颞下入路[5]相比无明显差异 (图7)。⑤病变位于颅底深部，可充分运用“视觉金字塔”放大效应。

　　3.3 后部颞下锁孔入路技术 ①用高速磨钻在星点处钻孔，暴露横窦上界，避免损伤，铣刀取下直径约2.5 cm 的骨瓣。②硬膜采取倒“Y”形切开，下缘于横窦与乙状窦交界处稍前方剪开，不易损伤横窦与乙状窦。③Labbe静脉多在骨窗后缘，如需增加暴露，可游离Labbe静脉[6]。位于大脑皮质段的桥静脉被蛛网膜包绕，剪开静脉周围的蛛网膜，游离后延长约1.0~2.0 cm，游离长度取决于需要牵拉颞叶的宽度。距静脉稍远处牵拉大脑，既可暴露深部病变又不损伤Labbe静脉。此外，术中水肿、肿瘤可推移Labbe静脉，增加手术暴露。④环池、小脑中脑裂池及四叠体池蛛网膜均应锐性分离，充分解剖蛛网膜，可使脑池内神经、血管活动度增加，减少牵拉性损伤。⑤天幕切开的目的在于获得向前下进入四叠体池的入路，同时向外下方牵拉小脑方叶，增大四叠体池的暴露。直视下在滑车神经进入点瓣形剪开天幕游离缘，可避免损伤滑车神经。⑥大脑后动脉P2p段只有位于低位时才能暴露。在此部位进行手术时，即使过度牵拉颞叶，亦无法暴露P2p段，此时可采取切除海马旁回以增加暴露或采用其他手术入路[7]。

　　3.4 临床应用 后部颞下锁孔入路主要适用于中脑背外侧部、幕镰交界的天幕切迹、大脑后动脉 (P2段、P3段) 及四叠体池内病变，如中脑胶质瘤、海绵状血管瘤、小脑幕的动静脉瘘、脑膜瘤和大脑后动脉 (P2段、P3段) 动脉瘤、上、下丘胶质瘤等。

　　本实验证实：后部颞下锁孔入路同样可达到远后外侧颞下入路的暴露要求，且小骨窗限制了对颞叶及Labbe静脉的牵拉，在处理中脑背外侧部、幕镰交界的天幕切迹病变时，无需通过任何血管、神经间隙，具有手术创伤小，距离短，操作空间广阔的优点。

　　【参考文献】

　　[1] Asari S, Maeshiro T, Tomita S, et al. Meningiomas arising from the falcotentorial junction. Clinical features, neuroimaging studies, and surgical treatment [J]. J Neurosurg, 1995; 82(5): 726-738.

　　[2] Ikeda K, Shoin K, Mohri M, et al. Surgical indications and microsurgical anatomy of the transchoroidal fissure approach for lesions in and around the ambient cistern [J]. Neurosurgery, 2002; 50(5): 1114-1120.

　　[3] Taniguchi M, Perneczky A. Subtemporal keyhole approach to the suprasellar and petroclival region: microanatomic considerations and clinical application [J]. Neurosurgery, 1997; 41(3): 592-601.

　　[4] Konovalov AN, Pitskhelauri DI. Infratentorial supracerebellar approach to the colloid cysts of the third ventricle [J]. Neurosurgery, 2001; 49(5): 1116-1123.

　　[5] Smith ER, Christopher PH, Ogilvy CS. Far posterior subtemporal approach to the dorsolateral brainstem and tentorial ring: technique and clinical experience [J]. Neurosurgery, 2003; 52(2): 364-369.

　　[6] Koperna TC, Tschabitscher M, Knosp E. The termination of the vein of "Labbe" and its microsurgical significance [J]. Acta Neurochir (Wien), 1992; 118(3-4): 172-175.

　　[7] Sakata S, Fujii K, Matsushima T, et al. Aneurysm of the posterior cerebral artery: report of eleven cases—surgical approaches and procedures [J]. Neurosurgery, 1993; 32(2): 163-168.