Neuroform颅内支架结合弹簧圈治疗颅内复杂动脉瘤
发表时间：2010-04-28 浏览次数：432次
作者：黄玉杰 刘 涛 那世杰 作者单位：哈尔滨市第一医院神经外科， 黑龙江 哈尔滨 150010
【摘要】 目的 探讨Neuroform颅内支架结合弹簧圈治疗颅内复杂动脉瘤的治疗价值。 方法 复杂动脉瘤12例，其中颈内动脉-后交通动脉瘤7例，眼动脉段动脉瘤2例，大脑中动脉分叉部动脉瘤2例，基底动脉顶端、小脑后下动脉瘤各1例。采用微导管技术将支架两端跨越动脉瘤颈后释放，通过支架的网眼将微导管置入动脉瘤内，填塞弹簧圈。 结果 致密填塞7例，大部分填塞5例，术后病人均恢复良好，短期随访无再出血及血栓栓塞症状发生。 结论 Neuroform颅内支架结合弹簧圈治疗颅内复杂动脉瘤安全、有效。
【关键词】 颅内动脉瘤 支架 栓塞 治疗性
2003年9月~2005年2月，我们利用Neuroform颅内支架结合Matrix弹簧圈治疗颅内动脉瘤12例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男5例，女7例;年龄45~71岁，平均59岁。Hunt-Hess分级Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。动脉瘤出血急性期10例，动脉瘤破裂稳定后从外院转入2例。
1.2 影像学检查 经CT证实均为蛛网膜下腔出血 (SAH);DSA示动脉瘤位于颈内动脉-后交通部6例，眼动脉段2例，大脑中动脉分叉部2例，基底动脉顶端、小脑后下动脉各1例。测量动脉瘤的大小，瘤颈宽度，载瘤动脉远、近段的内径及长度。测量血管曲度较大部位的曲线长度，以便选择合适的支架和弹簧圈。
1.3 方法 均采用全麻及全身肝素化。急性期病人在微导管到位后即开始手术，如果出现动脉瘤破裂，立即通过微导管填塞动脉瘤。常规应用尼膜通地平针剂，以Seldinger法经右侧股动脉穿刺，置入6F导管鞘。若病人的髂外动脉迂曲严重影响导管操作，则选择长导管鞘。将6F导引导管选择性地送至合适位置。使用Neuroform支架的方法有两种：第1种是在体外将微导丝与支架、微导管连接好，在导引导管引导下将微导丝与支架、微导管组合送至载瘤动脉，将支架前后的标志点跨越动脉瘤颈，一般超过4~6 mm，缓慢平稳后撤3F微导管，利用其内的2F微导管释放自膨式支架，然后使用合适的微导管 (如Excel-14、SL-10或Prowler-10等) 通过支架网眼超选择性地进入动脉瘤内填塞弹簧圈;第2种是先将微导管置入动脉瘤腔，再导入并释放Neuroform支架，然后应用 Matrix弹簧圈填塞动脉瘤，至满意后撤出微导管。术后早期皮下注射低分子肝素0.3，2次/d × 3 d，或者生理盐水500 ml加普通肝素100 mg静脉滴注维持20 h，同时口服波力维、阿司匹林1个月;继续服用阿司匹林100 mg 3~6个月，监测出、凝血时间，使凝血酶原时间不超过正常值的2.5倍。
2 结 果 (图1~3)
本组100%栓塞7例，95%栓塞3例，90%栓塞2例，其中2例动脉硬化、颈内血管严重扭曲，1例基底动脉顶端动脉瘤虽血管迂曲严重，但Neuroform支架很容易即通过了血管迂曲的部位。1例床突上段动脉瘤的支架置入颈内动脉与大脑中动脉，术后DSA仍可见同侧大脑前动脉;1例支架覆盖眼动脉，术后DSA仍可见眼动脉，病人术后视力未受影响，随访1年无神经系统阳性体征。本组经电话随访，均无再出血发生。
3 讨 论
3.1 支架特点 Neuroform支架专为细微的颅内血管设计，超薄，自膨胀释放;顺应性高，可很容易地通过迂曲的颅内血管，到达责任血管;开放的网格设计，使支架的网孔更大，通过网孔栓塞动脉瘤更容易;支架释放后短缩最小化，可减少因支架短缩造成的弹簧圈脱出。
3.2 临床应用体会 本组3例血管迂曲非常严重者，Neuroform支架均顺利通过。与冠脉支架置于球囊外比较，Neuroform支架被预装于微导管内，对载瘤血管无任何影响，其为自膨胀释放，横向张力较大，不易发生塌陷。张静波等[1]单独使用Neuroform支架治疗1例眼动脉段小动脉瘤，2个月后复查DSA动脉瘤完全消失，说明支架可改变动脉瘤内的血流动力学，促进瘤内血栓形成。生物涂层弹簧圈的临床应用，加速了动脉瘤内血栓的形成、机化及瘤颈内膜化。
3.3 支架的放置技术要点 ①支架应根据载瘤动脉的直径及瘤颈的大小进行选择，太短不能很好地覆盖瘤颈，过长可能影响载瘤动脉，直径过大可因支架自身的张力引起夹层动脉瘤突入至动脉瘤腔内，太小则可能导致支架在血管内移位。实验研究表明：支架覆盖载瘤动脉侧支血管截面积小于50%时，不影响其血流[2，3];本组1例支架虽越过眼动脉，但术后DSA仍可见眼动脉显影。②支架进入人体前应先连接好，减少手术时间;支架远、近端应置于比较直的血管中，有利于支架的释放;注意微导丝、微导管的释放张力，避免支架在释放时前跳，造成其无法到达正确位置;填塞弹簧圈时动作要轻柔，避免造成支架移位和塌陷;可先行弹簧圈填塞，或在弹簧圈向载瘤动脉突出并不解脱的情况下，同时置入支架覆盖动脉瘤颈，再进行弹簧圈填塞，这样可为部分不完全确定的宽颈动脉瘤病人减少治疗费用。
3.4 术中并发症的处理
3.4.1 动脉瘤破裂： 栓塞过程中穿破动脉瘤壁的微导管和弹簧圈不能撤回，否则会引起出血。应立即中和肝素，降低血压，解脱后迅速填塞后续弹簧圈，一般不会造成严重后果。
3.4.2 术中脑梗死： 术中血栓性脑梗死的发生率约3%，主要原因如下：一是动脉瘤内的附壁血栓在操作过程中脱落，引起载瘤动脉远端供血区脑梗死;二是弹簧圈电解脱过程中，易吸附红细胞和血小板形成血栓脱落造成脑梗死。一旦发现脑梗死，应立即通过导管动脉注射尿激酶溶栓，效果较好;如因动脉硬化斑块栓子造成梗死，则效果较差。
3.4.3 支架内狭窄： 支架内狭窄是一项评价动脉瘤远期疗效的重要指标。支架放置处的内膜过度增生，引起支架内血管狭窄。若成功研制具放射性或生物活性物质的支架，可在一定程度上限制内膜过度增生。
3.4.4 支架移位： 支架直径不适合载瘤动脉，是造成移位的主要原因。由于血管具有一定的弹性，选择稍大于血管直径的支架，更有利于支架释放后的稳定。
Neuroform支架因连接点少、过于柔软，曾有术中支架塌陷的报道，所以新一代支架Neuroform 2 Tero已成功研制，并应用于临床，将每个支架节段间的接头由2个增至3个，减少了支架节段间的开放面积，加强了支架的支撑力，大大增加了动脉瘤的介入治疗范围[4]。
【参考文献】
[1] 张静波, 吴中学, 王忠诚, 等. Neuroform自膨式支架结合弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(6): 254-255.
[2] Wakhloo AK, Tio FO, Lieber BB, et al. Self-expanding nitinol stents in canine vertebral arteries: hemodynamics and tissue response [J]. AJNR, 1995; 16(5): 1043-1051.
[3] 郭晓明, 张志文, 李安民, 等. 眼动脉瘤的血管内治疗 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(7): 298-299.
[4] 樊俊. 颅内动脉瘤血管内治疗的新材料 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(3): 138-141.
