颅脑外伤致痫因素临床分析

　　作者：周椿，许民辉，杨东虹 　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆 400042)

　　摘要: 目的 总结402例颅脑外伤患者发生癫痫所具有的临床特征，分析致痫因素。 方法 回顾402例颅脑外伤患者的病例资料，从中筛选出发生癫痫的病例，总结癫痫的发作特点，分析癫痫发作与多个临床因素的关系。 结果 颅脑外伤后癫痫的发作与伤情、是否开放伤等因素密切相关，且早期癫痫的发生与脑挫裂伤、颅内血肿关系密切，晚期癫痫与外伤后脑软化灶关系密切。 结论 颅脑外伤后早期癫痫的发生主要是由于脑挫裂伤、颅内血肿等因素导致神经细胞兴奋性增强所引起，晚期癫痫主要是由于脑软化灶、瘢痕形成致痫灶的异常放电引起，因此外伤性癫痫应针对不同的时间采取相应的治疗。

　　关键词: 颅脑损伤;癫痫

　　Clinical analysis of the factors leading to epilepsy after craniocerebral injury

　　ZHOU Chun，XUMin-hui，YANG Dong-hong

　　(Department of Neurosurgery，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

　　Abstact: Objective To analyse the epileptogenic factors according to the features of39patients with epilepsy among402patients with head injury.Methods Thirty-nine cases who suffered epilepsy were selected from402patients with head injury.The clinical factors that related to the onset of epilepsy in39cases were analysed.Result The onset of epilepsy after head injurywas in close relation to the factors which include the degree of head injury and open head inju-ry.The early onset of epilepsy was closely related to the contusion and laceration of brain and the intracranial hematoma.The delayed epilepsy was in closely related to solftening focus of brain after head injury.Conclusion The early epilepsy is triggered by the elevated excitabilitv of nerve cells primarily caused by the contusion and laceration of brain and the in-tracranial hematoma.The delayed epilepsy is caused by the abnormal discharge of epileptogenic focus formed by brain solftening focus and scar.

　　Key words:head injury;epilepsy

　　我院1996年1月～2003年12月共收治颅脑外伤患者402例，经手术或非手术治疗后发生癫痫者39例，占同期颅脑损伤病人的9.7%，现分析报道如下。

　　临床资料

　　402例患者中男性287例，女性115例;年龄4～71岁，平均年龄38.6岁。所有患者受伤前均无癫痫病史及癫痫家族史。根据GCS(Glasgow Coma Scale)分型，轻型(13～15分)229例，中型(9～12分)118例，重型(3～8分)55例。其中开放性颅脑损伤48例，闭合性颅脑损伤354例，所有病人均行早期头颅CT检查，发现颅骨骨折188例，脑挫裂伤211例，颅内血肿144例。清除血肿、去骨瓣减压等外科手术处理者112例。

　　结果

　　本组病例中39例患者发生外伤性癫痫，伤后2周内发生者23例，其中18例经早期CT证实存在脑挫裂伤或(和)颅内血肿;2周以后发生者16例，其中12例经头颅CT证实存在外伤后脑软化灶，且均行动态脑电图证实癫痫灶的存在。根据癫痫发作特点，大发作19例，小发作5例，局限性发作13例，精神运动性发作2例。大发作的19例患者中重型颅脑外伤16例，15例在伤后2周内首次发作;局限性发作13例患者中11例为轻～中型患者，9例在受伤2周以后首次发作。39例发生癫痫患者根据GCS分型，轻型者2例，中型者17例，重型者20例。经早期头颅CT证实211例脑挫伤患者发生癫痫者30例，存在颅内血肿患者发生癫痫者27例。具体情况见附表。

　　附表 本组颅脑外伤发生癫痫与临床因素的关系未发生癫痫(略)

　　以上统计结果行χ 2 检验。

　　从以上统计结果可以看出，本组颅脑损伤患者发生癫痫与否与患者性别、年龄等因素无明确关系，但与患者受伤的严重程度、是否开放伤、是否存在脑挫裂伤及颅内血肿等因素密切相关。伤后2周内发生癫痫者多为重型颅脑外伤患者，并以大发作居多;多数CT证实存在脑挫裂伤及颅内血肿，受伤2周以后发生癫痫者多为轻～中型颅脑外伤患者，以局限性发作居多，多数CT证实存在外伤后脑软化灶。

　　讨论

　　癫痫是某些神经元突然异常放电引起的反复发作的短暂脑功能障碍的临床综合征。外伤性癫痫是颅脑损伤后常见而严重的并发症，是继发于脑损害引起的癫痫样发作。平时颅脑损伤患者伤后癫痫发生率为1%～10%，战时颅脑损伤患者癫痫的发生率高达34%[1] 。部分学者认为外伤性癫痫按伤后初次发生的时间分三种类型:3天左右发病为早期癫痫，以大发作为主;数日致3个月发病为延期癫痫;3个月以后发病为晚期癫痫，以局限性发作为主[2] 。又有主张外伤性癫痫分早期和晚期两种，以伤后2周发病与否为区分标准[3] 。本组病例采用后一种分类方法将癫痫患者分为早期癫痫和晚期癫痫，分别为23例和16例。

　　颅脑外伤后发生的早期癫痫，本组23中经头颅CT证实18例存在不同部位的脑挫裂伤和(或)颅内血肿，且经统计学分析可以看出，存在脑挫裂伤和(或)颅内血肿的颅脑外伤患者的癫痫发生率明显高于无脑挫裂伤和(或)颅内血肿患者。分析原因可能有以下几点:(1)颅脑损伤后脑内形成血肿或脑皮 层挫裂伤时，由于血管破裂，大量血液流出血管外，红细胞进入脑实质并发生溶血后，血红蛋白释放出大量铁离子，形成含铁血黄素，含铁血黄素沉积于神经组织和神经网络上，形成游离的铁离子，游离的铁离子经过一系列催化反应可以启动和引发神经元膜的自由基脂质过氧化反应，从而导致异常放电的发生[4] ;(2)颅脑损伤可能导致脑组织内多种生化物质的改变，当脑组织发生挫裂伤、血肿压迫、血液进入脑实质内，大量生化物质及无机离子进入脑实质内，受伤区域的脑组织发生水肿，神经元膜离子通透性发生改变，膜电活动发生异常[5] ;(3)发生脑挫裂伤和(或)血肿时，神经胶质细胞膜上Na + -K + -ATP酶活性降低，导致细胞膜外K + 浓度升高和Ca 2+ 浓度降低而诱发癫痫发作[6] ;(4)癫痫是脑内兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸比例失调，导致兴奋性活动增强、抑制性活动减弱而引起的。颅脑外伤后神经胶质细胞膜上Na + -K + -ATP酶活性降低引起的细胞外K + 浓度增高，细胞内Na + 浓度增高，均可启动γ-氨基丁酸转运体活动异常，从而引起神经细胞兴奋性增强，抑制性减弱，诱发癫痫;(5)凹陷性骨折、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等因素对脑组织的直接压迫和刺激也可能是外伤后急性期癫痫发生的原因之一[7] 。晚期癫痫的发生，本组2周以后发生者16例，其中12例经头颅CT证实存在外伤后脑软化灶。外伤后发生晚期癫痫主要是颅脑外伤后由于各种原因而形成的致痫灶所引起的，本组晚期癫痫患者行动态脑电图均证实癫痫灶的存在。形成致痫灶的原因:(1)颅脑损伤特别是脑挫裂伤后神经细胞和神经胶质坏死，引起胶质细胞增生形成瘢痕。多数研究经头颅CT与脑电图图像融合表明瘢痕和致痫灶在部位上是吻合的;(2)颅内血肿形成后，对周围脑组织产生压迫作用，周围脑组织开始水肿，之后逐渐软化、吸收，胶质细胞增生，从而形成瘢痕。脑内致痫灶形成后，由于致痫灶的异常放电导致癫痫的发作，且多为局灶性发作，在临床上致痫灶的部位与肢体发生癫痫的部位多数情况下是吻合的[8] 。

　　本组病例中外伤性癫痫的发生率随伤情的加重而增加，开放性颅脑损伤的癫痫发生率明显高于闭合性颅脑外伤。我们认为随着伤情的加重，脑挫裂伤及颅内血肿的发生率增大，且程度加重，所以外伤性癫痫的发生率也增大，开放性颅脑损伤在多数情况下比闭合性颅脑损伤的伤情更重，合并严重脑挫裂伤和颅内血肿的可能性较大，故发生外伤性癫痫的几率也越高。

　　从本组病例分析中可以看出，颅脑外伤后癫痫的发生率接近10%，随着伤情的加重，癫痫的发生率明显增高，且癫痫的发生与脑挫裂伤、颅内血肿及伤情相关。故在临床上我们认为:(1)对于轻型颅脑外伤，不需常规口服抗癫痫药物行预防性治疗;(2)对于中-重型颅脑外伤病人，未发生癫痫的患者应常规口服抗癫痫药物半年，若半年未发生癫痫可停药;(3)对于外伤后发生早期癫痫患者，治疗上应以药物治疗为主(不包括针对外伤本身所行手术治疗)，1年以上仍不能有效控制症状者可考虑手术治疗;(4)对于外伤后晚期癫痫患者，治疗上应考虑以手术治疗或伽玛刀治疗为主，辅以药物治疗。

　　参考文献:

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