神经内镜下三叉神经血管减压术
发表时间：2010-04-22 浏览次数：492次
作者：刘玉光 吴承远 朱树干 作者单位：山东大学齐鲁医院神经外科， 山东 济南 250012
【关键词】 神经内镜 三叉神经痛 神经外科手术
1 对象与方法
1.1 临床资料 我们自2002年2月~2003年12月对10例三叉神经痛病人进行了神经内镜下三叉神经血管减压术，其中男7例，女3例;年龄30~57岁，平均41岁。病史2个月~6年。均为单侧三叉神经痛，其中第1支1例，第2支1例，第2、3支8例。均为保守治疗无效的病人。术前均行CT或MRI检查以明确诊断。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，病人取仰卧位或病侧在上的侧卧位，头偏向健侧45°。采用乙状窦后入路，打开桥小脑角池，放置神经内镜，在神经内镜下观察桥小脑角区的病理变化及其与周围结构的关系。当神经内镜沿岩骨和小脑之间缓慢到达桥小脑角时，一般先看到内听道口，随之可清楚显示听神经，使用30°内镜可在不改变神经、血管位置的情况下显示位于听神经腹侧的面神经、小脑前下动脉及内听动脉。向内上推进，可清楚看见三叉神经、小脑上动脉、Meckel囊及展神经等。在神经内镜下将小动脉与三叉神经后根分离，并于两者间置入一小片聚四氟乙烯片;对三叉神经后根与蛛网膜黏连者，在神经内镜下分离。
2 结 果
术后三叉神经痛均消失，无手术并发症及死亡。经6个月以上的随访，无三叉神经痛复发。
3 讨 论
3.1 诊断 通过神经内镜可在术中寻找与辨别原发性三叉神经痛的责任血管。King等[1]报道行微血管减压治疗的原发性三叉神经痛病人中，62%~64%为动脉压迫，12%~24%为静脉压迫，13%~14%为动、静脉双重压迫，8%为肿瘤或血管畸形压迫三叉神经后根。
3.2 手术要点 第1步是精确颅骨钻孔定位，即在乙状窦与横窦交界处钻孔。乙状窦是颅骨切开的外前限，横窦位于乳突根部与枕外隆突连线水平，此线为开颅的上限。骨窗直径一般在1.5~2.5 cm即可，当骨窗直径>1.5 cm时，内镜容易放置，可以观察到桥小脑角的全部结构和脑桥腹侧面及其与周围结构的关系[2]。第2步是寻找责任血管。未发现异常血管压迫时，应采用不同角度的内镜观察Meckel囊周围是否存在异常血管，该操作准确且无损伤，可指导术者辨别病理神经与血管的接触情况[3]。第3步是准确分离、隔离压迫三叉神经后根的异常血管袢。减压材料要固定，避免移位或脱落。静脉性压迫可电凝切断。无责任血管者，可行三叉神经后根部分切断，在靠近脑桥处切断三叉神经后根外侧的3/4，这样既可在三叉神经的整个分布区造成痛觉减退，又能保留部分触觉。术中避免拉断岩静脉。
3.3 手术疗效 神经内镜血管减压术治疗原发性三叉神经痛的总有效率为82%~100%，部分病人无效的原因可能是术中未发现责任血管，3%~12%的原发性三叉神经痛病人在行微血管减压术时，术中未发现血管压迫，这些病人在第2次手术时10%~65%可发现血管压迫。9.4%的责任血管靠近Meckel囊，因岩骨遮挡，显微镜下难以发现[1]。多角度内镜辅助显微手术可提高术中责任血管的发现率，从而提高疗效。
3.4 并发症 微血管减压术的并发症包括小脑梗死、肿胀、听力丧失 (2%~10%) 及脑脊液漏 (9%) 等[1]。听力丧失的原因多因术中牵拉小脑所致。神经内镜技术避免了术中牵拉小脑，可更好地观察内听道及乳突小房，更好地封闭乳突小房，减少术后并发症，极少损伤脑神经，在术后康复期、住院天数及手术费用等方面均优于常规显微手术。
【参考文献】
[1] King WA, Wackym PA, Sen C, et al. Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies [J]. Neurosurgery, 2001; 49(1): 108-116.
[2] Chaynes P, Deguine O, Moscovici J, et al. Endoscopic anatomy of the cerebellopontine angle: a study in cadaver brains [J]. Neurosurg focus, 1998; 5(3): Article 8.
[3] Magnan J, Chays A, Lepetre C, et al. Surgical perspectives of endoscopy of the cerebellopontine angle [J]. Am J Otol, 1994; 15(3): 366-370.
