慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症21例分析
发表时间：2010-04-21 浏览次数：443次
作者：陈建宁 方志敏 作者单位：莆田学院附属医院神经外科， 福建 莆田 351100
【关键词】 血肿 硬膜下 慢性 引流术 手术后并发症 手术中并发症
1 对象与方法
1990年6月~2002年1月，我科采取钻孔引流术 (BHID) 治疗356例慢性硬膜下血肿 (CSDH)，发生并发症21例，其中男15例，女6例;年龄50~75岁。均有明确头部外伤史，外伤至手术时间1~5个月，平均2.7个月。临床表现为头痛16例，意识障碍13例，肢体无力13例，呕吐12例，智力障碍及精神异常8例，失语5例。CT示血肿均位于幕上，单侧17例，双侧4例;中线明显移位14例。
2 结 果
术后继发颅内血肿6例，其中脑内血肿2例，出血量不多，保守治疗好转;对侧硬膜下血肿2例及同侧硬膜外血肿2例，经骨瓣开颅清除血肿治愈。张力性气颅4例，行额部高位锥颅及残腔注入生理盐水后治愈。脑脊液漏3例，经抬高引流管，增加输液量后治愈。血肿复发5例，其中4例行骨瓣开颅血凝块清除加血肿包膜大部分切除后治愈，1例再次行BHID治愈。癫3例，经积极抗癫治疗后控制病情。
3 讨 论
BHID治疗的关键在于充分引流血肿并用生理盐水冲净腔内纤维蛋白降解产物。虽然其操作简单、安全，疗效可靠，但仍有并发症发生。我们分析与下列因素有关：①血肿量多、中线移位明显的病人，术中血肿清除过快，颅内压骤降，使脑组织快速复位，可引起对侧桥静脉撕裂而发生硬膜下血肿。②颅内压下降后，硬脑膜塌陷致硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂出血。如颅骨钻孔缘、硬膜出血点处理不当，更易导致术侧硬膜外血肿发生。③术者操作不慎，误将引流管插入脑实质，损伤脑组织致脑挫裂伤、颅内血肿;本组2例。另外，颅内血肿还可因术区周围脑组织在血肿清除后快速复位，导致脑血管损伤或血肿引流后脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能失调，血管破裂而形成。④血肿引流后颅内负压将空气从引流管和 (或) 硬脑膜破裂口吸入颅内，或手术结束前未能将空气排出，及生理盐水冲洗时不慎将空气注入血肿腔，导致张力性气颅[1]。⑤置入引流管时穿破血肿内膜及蛛网膜，或冲洗时水压冲破蛛网膜，发生脑脊液漏。⑥老年病人病程长，血肿大，包膜厚，脑萎缩弹性差，脑实质膨起困难，且术中血肿腔内血凝块或纤维降解产物未能彻底冲洗及包膜出血等，均易导致血肿复发。文献报道血肿内容物呈泥沙样者易致血肿复发及颅内感染[2]。本组未见。⑦引流管刺激皮质及继发颅内血肿等均可诱发癫，本组3例，多发生于术后3~5 d。⑧其他合并症如高血压病、糖尿病、尿毒症、凝血机制障碍及服用抗凝剂等，均为各种并发症的诱发因素。
为了减少并发症，我们认为应注意以下事项：①术中准确定位，避免靠近血肿边缘、骨孔及硬脑膜钻孔，妥善止血，必要时悬吊止血。②引流管宜细、软、韧性较好，骨孔处可咬一斜形骨槽，沿斜槽方向便于置管，动作应轻柔，缓慢引流血肿，使颅内压逐渐下降。③冲洗血肿时，冲洗液要足量，不能用力过猛，尽可能将血肿清除干净并排出气体。④牢固固定引流管，避免病人头部活动引起引流管移动。⑤术后去枕平卧，采用下肢抬高20°~30°的体位;每日补液量可达2 000~2 500 ml，以生理盐水为主，增加血流量及颅内静脉压，促进脑组织膨胀，减少血肿残腔。⑥术后严密观察病情，及时复查头颅CT，以早期发现和处理并发症。⑦术后常规行预防性抗癫治疗。⑧积极治疗合并症，控制血压、血糖。对凝血机制障碍或有出血倾向及抗凝治疗者，围手术期停止抗凝治疗，动态检查出、凝血时间，配合相关药物治疗，延期手术，以减少术中、术后再出血的危险性。
本组结果提示：各种并发症大多因术中、术后处理失误所致，故关键在于预防，早期发现，早期处理。
【参考文献】
[1] 梁玉敏, 张光霁. 慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治 [J]. 中华创伤杂志, 1995; 11(4): 251-253.
[2] 刘峥, 黄其雄, 陈宏颉, 等. 巨大泥砂样慢性硬膜下血肿一例 [J]. 中华神经外科杂志, 2001; 17(2): 101.
