重型颅脑损伤患者死亡原因分析及应对策略

　　作者：徐伦山，许民辉，邹咏文，陈广鑫，杨东虹，沈光建 　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆 400042)

　　摘要: 目的 回顾性研究总结重型颅脑损伤的死亡原因和救治经验。 方法 分析GCS3～8分的483例重型颅脑损伤病人的伤情、处理措施和预后。 结果 重型颅脑损伤的死亡率为28%，其中GCS6～8分为15%，3～5分56%，严重脑裂伤、脑肿胀和合并并发症为死亡的主要原因。 结论 早期诊断、早期处理，有效降低颅内压和防治并发症是降低死亡率的三大主要措施;强调动态CT复查和去骨瓣减压术的重要性。

　　关键词: 颅脑损伤;去骨瓣减压术;并发症;治疗

　　Clinical analysis and strategy of management for the patients died of severe brain injury

　　XULun-shan，XUMin-hui，ZOUYong-wei，et al.

　　(Department of Neurosurgery，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

　　Abstract: Objective To explore the causes of death from severe brain injury and summarize management experi-ence.Methods A total of483cases with severe brain injury in recent13years were analyzed in regard to the degree of trauma，the management，and progosis.Results The mortality rate was28%in all patients，while15%in the patients of GCS6～8and56%in the patients of GCS3～5respectively.The deaths were mainly caused by massive brain contusion，diffuse brain swelling，complication and associated injuries.Conclusion Early diagnosis and timely treatment are as well as effective management of complication essential measures to lower mortality rate.CT scan followed by continuous obser-vation，and decompressive craniotomy are important in the management of severe brain injury.

　　Key words:brain injury;management;decompressive craniotomy;complication

　　重型颅脑损伤是青壮年死亡的主要原因，是临床救治的重点，我科自1990年7月～2003年7月共收治重型颅脑损伤483例。本文介绍483例重型颅脑损伤病人的救治经验，着重对死亡原因进行分析并提出相应的应对措施。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　以首诊为我院的GCS≤8分的颅脑损伤病人为纳入标准，男性308例，女性175例;年龄11个月～83岁，平均年龄(36.93±0.40)岁，其中20～30岁253例。交通事故伤311例，坠落伤124例，直接打击伤15例，其他33例。伤后6小时内入院者351例，6小时后入院者132例。

　　2 CT表现

　　脑挫裂伤合并颅内血肿263例，其中合并硬膜下血肿109例，硬膜外血肿57例，多发性血肿49例，脑内血肿48例。单纯脑挫裂伤45例，单纯硬膜外血肿23例，单纯硬膜下血肿6例，弥漫性轴索损伤11例，迟发性血肿49例。

　　3 临床表现

　　患者均有不同程度的昏迷和颅内压增高症状，GCS6～8分326例，3～5分157例。术前单侧瞳孔散大117例，双侧瞳孔散大28例。危重者伴有呼吸障碍等生命体征改变。

　　4 合并伤和主要并发症

　　合并骨折42例，合并脏器破裂失血性休克7例，合并颅底颈动脉损伤4例。并发上消化道出血73例，肺炎79例，大面积脑梗死3例，深静脉栓塞18例，其中肺栓塞4例。肠功能衰竭3例，高血糖性非酮症酸中毒7例。

　　5 治疗

　　(1)凡CT检查有发现颅内血肿及明显脑受压者，均予手术治疗。手术方式为血肿清除、挫伤脑组织清除术，对合并明显脑挫裂伤者实施去骨瓣减压术。去骨瓣减压术245例，单纯血肿清除术86例，2次以上手术69例。(2)术后处理和非手术治疗:主要包括气管切开呼吸功能支持，生命体征的监测和维护。脱水对于脑肿胀或脑水肿严重者，甘露醇+速尿同时使用，纠正水电解质紊乱和并发症的防治以及早期高压氧治疗等。本组病例并没有常规使用糖皮质激素，仅仅是为提高病人的应激力而临时应用。

　　6 预后判定

　　以出院时GOS评分，分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。

　　7 统计学方法

　　用χ 2 检验对数据进行统计学处理。

　　结果

　　1 伤情和GOS预后评定的关系(见表1)

　　2 死亡原因见表2。

　　表1 不同GCS重型颅脑损伤与患者预后的关系(略)

　　表2 死亡原因分布(略)

　　讨论

　　颅脑损伤仍是神经外科临床工作的常见疾患，重型颅脑损伤的死亡率在35%左右[1，2] ，提高救治水平始终是神经外科的工作重点。我科从经治死亡病人的原因分析和文献报道的死亡原因入手，在减少死亡率基础上提高救治成功率。13年来共收治483例GCS在3～8分的急性重型颅脑损伤患者，死亡率为28.16%，其中，GCS6～8分者326例，死亡率为14.72%;GCS为3～5分者157例，死亡率为56.05%。我们认为减少死亡率应强调急救观念，重视常规救治手段，采取综合治疗。

　　1 死亡原因分析

　　对死亡原因的分析，我们发现有以下几个特点:(1)严重脑挫裂伤和脑肿胀病人，多在入院3天内因自主呼吸停止而死亡，仍为最主要的死亡原因。(2)死于常见并发症逐渐减少，一些少见并发症就 凸显出来。肺栓塞、肠道功能衰竭、大面积脑梗死等也成为重型颅脑损伤的死亡原因。随着深静脉置管的普及，对深静脉栓塞所致的肺栓塞应当引起足够重视，应本着预防为主的处理措施。(3)合并颅底颈内动脉损伤的死亡率极高，本组4例合并颅底血管损伤者为爆炸伤及高处坠落伤病人，GCS6～8分，直接颈总动脉结扎1例，4例均死亡，这类病人往往短期内死于失血性休克。(4)应重视合并伤的诊断，单纯气胸或失血性休克的处理不难，但合并腹腔脏器破裂失血性休克的死亡率倍增，早期诊断、避免漏诊和误诊是抢救成功的关键之一[3，4] 。本组死亡病例都是因诊断延误死亡，合并重型颅脑损伤的失血性休克并不都表现出低血压;腹腔穿刺为有效诊断措施，但常常被忽略，因此对可疑者应常规腹腔穿刺。救治过程中的延误也是一死亡原因，但在分类中仍按病理生理进行区分。

　　2 急诊处理和早期诊断

　　在重型颅脑损伤所有处理原则上，时间是最重要的[5] 。急救应从急诊室开始，防治低血压和缺氧状态，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，以防止因呼吸道梗阻引起脑缺氧而导致的继发性脑损伤[2] 。同时判明是否合并有失血性休克、气胸等危及生命的合并伤，须知遗漏失血性休克的死亡率相当高。本组在急诊室遗漏脾破裂2例，至术中发现血压不相称降低后，都因手术延迟死亡。抢救延误是除了脑伤重外的另一主要原因[6] 。临床事实表明，对于需要手术的颅脑损伤患者，施治的早晚，其预后相差悬殊[7] 。本组死于原发脑伤的86例中，伤后6小时以后辗转来院，至手术前出现明显呼吸功能障碍者57例。

　　对所有颅脑损伤患者，尽快行头颅CT检查以决定手术还是非手术治疗。抢救重型颅脑损伤，手术适应证可适当放宽，特别对于年轻患者[8] 。凡CT检查有发现颅内血肿及明显脑受压者，均予手术治疗，术前予降颅压药物，争取手术时机。对于血肿表浅者，应先钻孔减压，而后再扩大骨瓣开颅或去骨瓣减压。对于拟非手术治疗病例，也应随时做好手术治疗的准备。本组治疗过程中，因病情恶化，CT复查见迟发性血肿31例，及时调整手术治疗，挽救了生命。

　　3 手术减压解除脑受压

　　可救治的重型颅脑损伤病人的救治关键在于有效解除颅内高压，处理合并伤。对有明显占位效应者，在去除占位病灶基础上，去骨瓣减压术无疑是解除颅内高压状态的有效措施。合理的去骨瓣减压术应当满足如下3个条件:(1)必须确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织;(2)颅底骨质的减压，切除蝶骨嵴，从侧方解除脑，特别是脑干受压[9，10] ;(3)静脉血管的保护，静脉血管受压可能是顽固性颅内高压的重要原因之一，除了术中直接损伤外，静脉血管急性闭塞，特别是侧裂血管嵌顿于不够低的颅底骨，避开皮层主要静脉的脑膜敞开能够预防皮层静脉的继发性闭塞[11] 。本组去骨瓣减压245例，241例在清除血肿或额极或颞极严重挫裂伤脑组织基础上对脑侧方进行减压的，尽可能保护大的静脉血管，硬膜剪开处避开大的皮层引流静脉，以防之后的脑水肿、肿胀时的静脉嵌顿。对于外伤性脑肿胀所致的难治性颅内高压，主要采取过度通气、控制性降压、脱水等综合性治疗，极少采取去骨瓣减压。文献报道及时实施单侧或双侧去骨瓣减压术，可能取得理想的效果[12] 。

　　4 动态CT复查的重要性

　　颅脑损伤的病理改变并不是一成不变的，CT可直接快捷地决定手术还是继续非手术治疗。若术中见恶性脑肿胀，在紧急治疗基础上，应当立即CT检查排除其他部位血肿。武断地认为脑水肿或脑肿胀将使部分病人错失治疗机会。除了严密的术后处理和观察外，本组病例中的非手术治疗病例也是在做好手术准备基础的非手术治疗。通过及时的CT复查，使52例迟发性血肿和脑积水等得以及时处理。迟发性脑内血肿发生率约在1.37%～7.49%，死亡率25%～55%，严重影响病人预后[13] ，应及时施行血肿清除，任何迟疑都将有碍于病人意识或神经功能的恢复。

　　5 防治并发症

　　并发症是重型颅脑损伤的主要死亡原因之一，重型颅脑损伤有着相对常见的并发症[14] 。因此，对此类死亡原因是可防可治的。(1)上消化道出血为重型颅脑损伤的常见并发症，也是其死亡原因之一。本组病例除1例放弃治疗死亡外无其他死亡病例，上消化道出血发生率也低于文献报道。我们认为除了常规使用制酸剂和胃粘膜保护剂外，不常规使用糖皮质激素也是一主要原因。对于已发生的上消化道出血，应加强心电监测，及时输血补液，防治休克，在此基础上更换制酸剂和局部处理等。(2)重型颅脑损伤不可避免地会导致高血糖，血糖水平和预后呈明显负相关。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，致细胞内酸中毒，并促发一系列病理反应，加重中枢神经系统损伤，胰岛素的应用具 有脑保护作用[15] 。(3)肺部感染是重型颅脑损伤的常见并发症，吞咽反射消失，咳嗽能力减弱或丧失等都是肺部感染的常见原因，除选用敏感抗生素外，我们更侧重于加强物理治疗，及时吸痰，防止痰液淤积。

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