内镜经鼻手术治疗侵犯颅内的巨大鼻窦黏液囊肿
发表时间：2010-04-22 浏览次数：474次
作者：刘海生 毕博学 郑佳平 作者单位：清华大学第二附属医院神经外科， 北京 100049
【摘要】 目的 探讨内镜经鼻手术治疗侵犯颅内的鼻窦黏液囊肿的外科技术。 方法 对6例侵犯颅内的鼻窦黏液囊肿行内镜经鼻囊肿“造袋术”，切除囊肿壁，保留与硬脑膜、视神经黏连紧密的部分囊肿壁，保证囊肿腔与鼻腔引流通畅。 结果 囊肿壁大部切除4例，部分切除2例。术前2例失明者术后视力无改善，4例视力下降者均有不同程度恢复。3例眼球突出者术后眼球回缩，眼突出度恢复正常。1例眼球运动障碍者眼球运动部分恢复。术后无颅内出血、感染。平均随访16个月，囊肿均无复发，鼻窦腔引流通畅。 结论 对侵犯颅内的鼻窦黏液囊肿应早期诊断，早期治疗，以避免病人失明。内镜经鼻手术安全、有效，术中应注意避免损伤视神经及颈内动脉。
【关键词】 神经内镜 颅底 黏液囊肿 鼻窦肿瘤 神经外科手术
Endoscopic endonasal surgery for giant paranasal sinus mucoceles with intracranial extension
LIU Haisheng1, BI Boxue2, ZHENG Jiaping1, et al
1. Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Tsinghua University, Yuquan Hospital, Beijing 100049, China; 2. Department of Neurosurgery, the Pepole's Hospital of Jimo City, Qingdao 266200, China
Abstract: Objective To explore the surgical techniques for transnasal endoscopic management of giant paranasal sinus mucoceles with intracranial extension. Methods Transnasal endoscopic marsupialization was performed in 6 patients with paranasal sinus mucoceles with intracranial extension. The cyst wall was resected except the part adhering closely to optic nerve and internal carotid artery for keeping the nonobstruction of drainage between the cyst and nasal cavities. Results The cyst wall was subtotally resected in 4 patients, and partially in 2. Four patients with visual disturbance got improvement to different extents, 3 with exophthalmus recovered, and 1 with eye movement disorder partially improved. Two patients with preoperative visual loss remained unchanged. No intracranial hemorrhage and infection occurred. The mucoceles had no recurrence but with a unobstructed nasal drainage during the follow-up of 16 months. Conclusion In order to prevent visual loss, early diagnosis and treatment are crucial for the patient with paranasal sinus mucoceles with intracranial extension. Transnasal endoscopic surgery is minimally invasive and effective. It is important to prevent intraoperative injuries of optic nerve and internal carotid artery.
Key words: neuroendoscopes; skull base; mucocele; paranasal sinus neoplasms; neurosurgical procedures 2000年7月~2004年12月，吉林大学中日联谊医院和首都医科大学宣武医院采用内镜经鼻颅底手术治疗6例侵犯颅内的鼻窦黏液囊肿，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 (表1)
1.2 设备及术前准备 采用Karl Storz 鼻窦内镜系统，直径4 mm、长18 cm超广角0°内镜。气管内插管全麻。1%碘伏消毒鼻部。手术侧鼻腔黏膜用2%地卡因溶液20 ml + 1‰肾上腺素2 ml浸润的棉片收缩2次。
1.3 额筛或蝶筛黏液囊肿切除 在中鼻道即可见到囊肿，切除部分囊肿壁，吸出其内容物。切除钩突，游离囊肿壁内侧面，直视下从前向后沿纸样板或内侧眶骨膜层进行。纸样板骨质多被额筛或蝶筛囊肿压迫吸收，囊肿与眶骨膜直接相贴，两者间常无明显黏连而易游离。在游离后组筛窦和蝶窦腔时，注意避免损伤视神经。囊肿上部通常经被破坏的颅底与硬脑膜相贴，两者间常有部分组织黏连紧密，可残留少许囊肿壁，避免损伤硬脑膜。
1.4 蝶窦黏液囊肿切除 将中鼻甲向外侧移位，切除蝶窦前壁骨质，进入蝶窦腔，切除部分囊肿壁，吸出内容物，从蝶窦外侧壁逐步游离囊肿壁，注意辨别视神经、颈内动脉走行，勿损伤之。鞍底和斜坡骨质处硬脑膜与囊肿壁黏连紧密时，可残留少许。切除囊肿后，应将蝶窦前壁开放至足够大，使残留囊肿壁黏膜分泌物引流通畅。窦腔内用高分子止血海绵填塞，2 d后撤出。
2 结 果 (表1)
囊肿大部切除4例，部分切除2例;术后病理证实均为黏液囊肿。术前2例失明者术后视力无改善，4例视力下降者均有不同程度恢复;3例眼球突出者术后均回缩;1例眼球运动障碍者部分恢复。术后无颅内出血、感染。随访2～36个月，平均16个月;囊肿均无复发，窦腔引流通畅。
典型病例：例2 (表1)，女，62岁。因头痛伴左眼失明12年，右眼进行性视力下降2个月入院。体格检查：左眼失明，右眼视力0.1，双侧视神经萎缩。鼻窦内镜检查示中鼻道后部有壁厚、质韧囊性肿物，可吸出黄色液体。鼻窦CT示蝶筛区囊性肿物，压迫左侧眶内侧壁及眶尖，侵犯颅前窝 (图1)。MRI示筛蝶窦长T1、T2信号，囊性边缘明显强化，中心无强化肿物 (图2)。于气管内插管全身麻醉下行内镜经鼻手术。术中在中鼻道后上方见囊性肿物，壁厚、质韧;切除囊肿，部分颅前窝硬脑膜与囊肿壁黏连紧密，残留少许囊肿壁。术后MRI示囊肿近全切除 (图3)。鼻内镜复查窦腔引流良好。随访14个月，病人右眼视力恢复至0.6，囊肿无复发。
3 讨 论
鼻窦黏液囊肿的病因与先天性自然窦口狭小或多种原因造成窦口阻塞有关。囊肿内的黏液蛋白含量高，导致一系列生化和免疫反应，引起囊肿扩大和周围骨质破坏，甚至破坏颅底骨质而侵入颅内。
侵入颅底的鼻窦囊肿需与脑膜瘤、鼻窦癌等鉴别[1]。鉴别点在于黏液囊肿为囊性肿物，肿物边缘明显强化而囊内容物无强化;脑膜瘤或鼻窦癌多为肿瘤实质部分明显强化。内镜下囊肿穿刺也是一项重要的诊断手段，但腺样囊性癌等鼻窦癌内也可含液体，需注意鉴别。本组2例病人因囊肿压迫视神经而失明，术后视力未能恢复;而4例视力下降的病人术后视力均有改善，表明鼻窦黏液囊肿若能早期手术，解除视神经压迫，则可挽救视力。因此，本组强调早期行CT或MRI检查，以明确病因，早期诊断，早期治疗。
本病治疗的主要目的在于切除囊肿壁，解除压迫，同时开放窦腔，彻底引流。以往多采用颅面联合入路进行手术，近年内镜在鼻窦及颅底手术中的应用[2]，为鼻窦黏液囊肿的治疗提供了一种微创技术。Har-El[3]采用内镜治疗了108例鼻窦黏液囊肿病人，Alfieri等[4]采用内镜治疗2例侵入颅底的蝶窦黏液囊肿，均取得了良好的治疗效果，并强调术中避免损伤视神经及颈内动脉。本组术中见颅底部分骨质破坏，硬脑膜与囊肿壁直接相贴。内镜下可直视囊肿壁与周围结构，尤其是眶筋膜、视神经、颈内动脉等，提高了手术安全性。鼻窦黏液囊肿手术因囊肿可与硬脑膜、视神经及颈内动脉黏连，术中应在直视下操作，避免强行、盲目操作造成严重的并发症。对与硬脑膜黏连紧密的囊肿壁，可不切除，只要窦腔引流通畅，囊肿均不会复发。本组在随访期内囊肿均无复发。另外，本组颅前窝最大骨质缺损近5 cm，未行颅底骨质重建，随访期内未见脑膨出等并发症，但远期结果仍需随访。
【参考文献】
[1] Sethi DS. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and management [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999; 120(5): 730- 736.
[2] 刘海生, 张秋航, 徐洪君. 经鼻内镜颅底病变的外科手术 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(5): 195-197.
